Systeme zur Meldung und zum Lernen aus Zwischenfällen

Systeme zur Meldung und zum Lernen aus Zwischenfällen sind strukturierte Mechanismen, über die Mitarbeiter Fehler, unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Fehler melden, damit Organisationen diese analysieren und Maßnahmen zur Verhinderung einer Wiederholung ergreifen können. Teilweise nach dem Vorbild der Luftfahrt und anderer Hochrisikobranchen konzipiert, zielen sie darauf ab, individuelle Misserfolgserfahrungen in organisationales Lernen umzuwandeln.

Definition

Ein System zur Meldung und zum Lernen aus Zwischenfällen ist ein Prozess zum Sammeln, Analysieren und Reagieren auf Berichte über Sicherheitsvorfälle, einschließlich Beinahe-Fehler, mit dem Ziel, die gewonnenen Erkenntnisse in das System zurückzuführen, um zukünftigen Schaden zu reduzieren.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Begründung, Gestaltungsmerkmale und bekannten Einschränkungen der Zwischenfallmeldung im Gesundheitswesen, einschließlich des Wertes von Beinahe-Fehler-Daten und der Kluft zwischen Meldung und Verbesserung. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz und spezifiziert nicht, wie eine bestimmte Institution ein Meldesystem konfigurieren oder betreiben sollte.

Core questions

• Was sollte gemeldet werden, und warum sind Beinahe-Fehler besonders wertvoll?
• Welche Gestaltungsmerkmale fördern eine ehrliche, umfangreiche Berichterstattung?
• Wie führt die Berichterstattung zu tatsächlichen Verbesserungen, und wann scheitert sie daran?
• Welche Evidenz gibt es dafür, dass Meldesysteme die Patientensicherheit verbessern?

Key concepts

• Freiwillige versus obligatorische Meldung
• Beinahe-Fehler
• Vertraulichkeit und nicht-bestrafende Meldung
• Rückkopplungsschleifen
• Untererfassung
• Lücke zwischen Analyse und Handlung

Key theories

Meldung von Beinahe-Fehlern

Beinahe-Fehler sind weitaus häufiger als schädliche Ereignisse und enthalten dieselben systemischen Lehren ohne den Schaden, sodass ihre Erfassung eine reichhaltige, risikoärmere Datenquelle für die Prävention darstellt, wie in nicht-medizinischen Meldesystemen.

Mechanisms

Meldesysteme funktionieren, indem sie die Hürden für die Offenlegung von Fehlern senken und die Berichte dann zur Analyse und Korrekturmaßnahme weiterleiten. Barach und Small zogen Lehren aus der Luftfahrt und anderen Bereichen: Berichte müssen einfach einzureichen sein, vor strafender Verwendung geschützt werden und sind am nützlichsten, wenn sie Beinahe-Fehler erfassen, die häufig und informativ sind. Der entscheidende Schritt ist die Rückkopplungsschleife, in der die Analyse Systemänderungen hervorbringt, die den Mitarbeitern mitgeteilt werden; ohne sie sammelt die Meldung Daten, verbessert aber nicht die Sicherheit.

Clinical relevance

Meldesysteme prägen, wie Organisationen Sicherheitsprobleme erkennen und darauf reagieren, und sind in vielen Bereichen ein routinemäßiger Bestandteil der klinischen Governance. Dieser Eintrag beschreibt ihre Logik und Evidenz auf einer allgemeinen Ebene und ist keine operative Anleitung für die Verwendung oder Gestaltung eines Meldesystems in einer spezifischen Organisation.

Evidence & guidelines

Eine systematische Übersichtsarbeit von Stavropoulou und Kollegen ergab, dass, obwohl Meldesysteme weit verbreitet sind, die Evidenz, dass sie die Patientensicherheit verbessern, begrenzt ist und stark davon abhängt, ob Berichte zu Analyse und Maßnahmen führen, anstatt sich lediglich anzusammeln. Die frühe Argumentation für die Meldung im Gesundheitswesen wurde von Barach und Small unter Bezugnahme auf nicht-medizinische Systeme formuliert, und das Institute of Medicine empfahl den Aufbau solcher Systeme.

History

Die vertraulichen Meldesysteme der Luftfahrt, die in den 1970er Jahren etabliert wurden, dienten als Vorlage, die Barach und Small im Jahr 2000 auf die Medizin übertrugen, im selben Jahr, in dem das Institute of Medicine eine nationale Meldeinfrastruktur forderte. Gesundheitssysteme bauten anschließend freiwillige und obligatorische Meldeschemata auf, aber spätere Überprüfungen stellten die Frage, wie effektiv die resultierenden Daten in eine sicherere Versorgung umgewandelt wurden.

Debates

Verbessern Systeme zur Meldung von Zwischenfällen tatsächlich die Patientensicherheit?

Die Meldung ist heute allgegenwärtig, aber eine systematische Übersichtsarbeit fand schwache Evidenz dafür, dass sie den Schaden reduziert, wobei der Engpass weniger im Sammeln von Berichten als vielmehr in deren Analyse und der Umsetzung von Veränderungen liegt.

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

Warum Beinahe-Fehler melden, wenn niemand zu Schaden kam?

Beinahe-Fehler offenbaren dieselben Systemschwächen wie schädliche Ereignisse, treten aber weitaus häufiger und ohne den Schaden auf, was sie zu einer reichhaltigen und ethisch einfacheren Quelle für Präventionslehren macht.

Warum könnte ein Meldesystem die Sicherheit nicht verbessern?

Wenn Berichte gesammelt, aber nicht analysiert und darauf reagiert wird, oder wenn Rückmeldungen die Mitarbeiter nie erreichen, sammelt das System Daten, ohne die Bedingungen zu ändern, die Schaden verursachen.