Gemeinsame Entscheidungsfindung beim Screening

Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein Prozess, bei dem Kliniker und Patient gemeinsam den Nutzen und die Risiken eines Screening-Tests gegen die Werte und Umstände des Patienten abwägen, anstatt dass der Kliniker allein entscheidet. Dies ist besonders wichtig für Screening-Entscheidungen, deren Nettonutzen gering oder unsicher ist, und bei denen vernünftige, gut informierte Personen unterschiedlich entscheiden können.

Definition

Die gemeinsame Entscheidungsfindung beim Screening ist ein kollaborativer Prozess, bei dem der Kliniker die Evidenz zu Nutzen, Risiken und Unsicherheiten einer Screening-Option vermittelt, der Patient seine Werte und Präferenzen äußert und beide gemeinsam eine Screening-Entscheidung treffen, oft unterstützt durch strukturierte Entscheidungshilfen.

Scope

Dieses Thema behandelt die Begründung für die gemeinsame Entscheidungsfindung beim Screening, die Schritte des Prozesses, die Rolle von Entscheidungshilfen und ausgewogener Risikokommunikation sowie die Screening-Kontexte, in denen sie am relevantesten ist. Es wird als methodisches und kommunikatives Thema dargestellt; es schreibt nicht vor, ob eine Einzelperson ein bestimmtes Screening annehmen oder ablehnen sollte.

Core questions

• Warum sind einige Screening-Entscheidungen präferenzsensitiv und nicht für jeden eindeutig vorteilhaft?
• Welche Schritte umfasst ein Gespräch zur gemeinsamen Entscheidungsfindung?
• Wie können Nutzen und Risiken des Screenings unvoreingenommen kommuniziert werden?
• Was sind Entscheidungshilfen und welche Auswirkungen haben sie auf Screening-Entscheidungen?
• In welchen Screeningsituationen ist die gemeinsame Entscheidungsfindung am stärksten indiziert?

Key concepts

• Präferenzsensitive Entscheidungen
• „Choice talk“, „option talk“ und „decision talk“
• Ausgewogene Darstellung von Nutzen und Risiken
• Absolute versus relative Risikokommunikation
• Entscheidungshilfen
• Patientenwerte und informierte Wahl
• Entscheidungskonflikt

Mechanisms

Die gemeinsame Entscheidungsfindung entfaltet sich typischerweise als „choice talk“ (Signal, dass eine Wahlmöglichkeit besteht), „option talk“ (Beschreibung der Optionen sowie deren Nutzen und Risiken) und „decision talk“ (Ermittlung und Integration der Präferenzen des Patienten), wie im Modell von Elwyn und Kollegen (2012) dargelegt. Eine effektive Risikokommunikation präsentiert Ergebnisse in absoluten Zahlen und natürlichen Häufigkeiten und rahmt Nutzen und Risiken symmetrisch, da Formate sonst Entscheidungen beeinflussen können, wie von Zipkin und Kollegen (2014) zusammengefasst. Entscheidungshilfen strukturieren diesen Austausch mit expliziten Wahrscheinlichkeiten und Wertklärung, und die Cochrane-Übersicht von Stacey und Kollegen (2017) zeigt, dass sie das Wissen erhöhen, die Genauigkeit der Risikowahrnehmung verbessern und Entscheidungskonflikte reduzieren.

Clinical relevance

Screening-Entscheidungen, wie die Frage, ob ein Prostata-spezifisches Antigen-Test durchgeführt werden soll oder wann bestimmte Krebs-Screenings begonnen oder beendet werden sollen, haben oft einen geringen oder unsicheren Nettonutzen. Daher hängt die richtige Wahl davon ab, wie eine Person die Früherkennung gegen falsch positive Ergebnisse, weitere Tests und Überdiagnosen abwägt. Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist der empfohlene Ansatz für diese präferenzsensitiven Situationen. Dieser Eintrag beschreibt den Prozess und seine Evidenz; er ist selbst keine Empfehlung, ob man sich screenen lassen sollte.

Evidence & guidelines

Entscheidungshilfen wurden in einer großen systematischen Cochrane-Übersicht evaluiert, die ein verbessertes Wissen und eine bessere Risikowahrnehmung sowie eine Reduzierung von Entscheidungskonflikten ohne Erhöhung der Angst zeigte (Stacey et al., 2017), und evidenzbasierte Prinzipien zur Risikokommunikation wurden von Zipkin und Kollegen (2014) synthetisiert. Wichtige Leitliniengremien, einschließlich der US Preventive Services Task Force, empfehlen eine gemeinsame oder informierte Entscheidungsfindung für mehrere Screenings, deren Nutzen fein ausbalanciert ist. Die konzeptionellen Grundlagen sind das von Elwyn und Kollegen (2012) formulierte Modell und die frühere Definitionsarbeit von Charles und Kollegen (1997).

History

Die gemeinsame Entscheidungsfindung wurde in den 1990er Jahren als eigenständiges Modell formuliert, wobei Charles und Kollegen (1997) ihre wesentlichen Merkmale definierten, und wurde von Elwyn und Kollegen (2012) in ein praktisches dreistufiges Modell formalisiert. Ihre Anwendung auf das Screening wuchs, als die Evidenz zu Überdiagnosen und dem geringen Nettonutzen einiger Screenings deutlich machte, dass eine einzige Empfehlung nicht für alle Patienten passen konnte, und als Entscheidungshilfen zunehmend Studienergebnisse sammelten.

Debates

Kann die gemeinsame Entscheidungsfindung innerhalb der Einschränkungen der Routinepraxis umgesetzt werden?

Echte gemeinsame Entscheidungsfindung erfordert Zeit, Fähigkeiten und Werkzeuge, die in geschäftigen klinischen Begegnungen möglicherweise fehlen, was Fragen aufwirft, wie sie in großem Maßstab implementiert werden kann und ob Entscheidungshilfen Arztgespräche ersetzen oder unterstützen können.

Lenkt die Rahmung des Risikos die Screening-Entscheidungen?

Wie Nutzen und Risiken dargestellt werden, ob in relativen oder absoluten Begriffen oder mit unterschiedlichen Bezugspunkten, kann die Entscheidungen von Menschen beeinflussen. Eine wirklich ausgewogene Kommunikation zu erreichen, ist daher eher eine methodische Herausforderung als ein gelöstes Problem.

Key figures

• Glyn Elwyn
• Cathy Charles
• Dawn Stacey
• Michael J. Barry

Seminal works

• elwyn-2012
• charles-1997
• stacey-2017

Frequently asked questions

Warum wird die gemeinsame Entscheidungsfindung für einige Screening-Tests empfohlen, für andere jedoch nicht?

Wenn ein Screening eindeutig viel mehr Nutzen als Schaden bringt, genügt eine einfache Empfehlung; die gemeinsame Entscheidungsfindung ist präferenzsensitiven Entscheidungen vorbehalten, bei denen der Nettonutzen gering oder unsicher ist und davon abhängt, wie eine Person die Früherkennung gegenüber Schäden wie falsch positiven Ergebnissen und Überdiagnosen bewertet.

Was ist eine Entscheidungshilfe?

Eine Entscheidungshilfe ist ein strukturiertes Werkzeug, wie ein Merkblatt, Video oder interaktives Programm, das die Optionen sowie deren Nutzen und Risiken explizit darstellt und einer Person hilft, zu klären, was ihr wichtig ist; systematische Übersichten zeigen, dass Entscheidungshilfen das Wissen und die Risikowahrnehmung verbessern und Entscheidungskonflikte reduzieren.