Medikamentenoptimierung bei älteren Erwachsenen, in der Schwangerschaft und bei Nieren-/Lebererkrankungen

Die Optimierung von Medikamenten in speziellen Populationen berücksichtigt, dass dasselbe Medikament je nach Alter, Organfunktion oder physiologischem Zustand eines Patienten sehr unterschiedlich wirken kann. Ältere Erwachsene, schwangere Patientinnen und Personen mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen weisen veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik auf und können anfälliger für Schäden sein, weshalb die Therapie an diese Merkmale angepasst werden muss.

Definition

Medikamentenoptimierung in speziellen Populationen ist die Anpassung der Arzneimittelauswahl und -anwendung an physiologische Zustände und Merkmale der Organfunktion – wie Alterung, Schwangerschaft und Nieren- oder Leberfunktionsstörungen –, die beeinflussen, wie der Körper Medikamente verarbeitet oder auf sie reagiert, und die das Nutzen-Risiko-Verhältnis verändern.

Scope

Das Thema erläutert auf konzeptioneller Ebene, warum und wie sich die Medikamentenoptimierung bei älteren Erwachsenen, in der Schwangerschaft sowie bei Nieren- oder Lebererkrankungen unterscheidet, einschließlich der physiologischen Veränderungen, die die Arzneimittelverarbeitung beeinflussen, und der Werkzeuge zur Charakterisierung der Organfunktion. Es handelt sich um eine Referenzübersicht der Prinzipien und ist keine Quelle für Dosierungs-, Arzneimittelauswahl- oder Behandlungsratschläge für Einzelpersonen.

Key concepts

• Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
• Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und renale Clearance
• Hepatische Metabolisierung und Funktionsstörung
• Physiologische Veränderungen der Schwangerschaft
• Teratogenität und fetale Exposition
• Potenziell ungeeignete Medikamente bei älteren Erwachsenen
• Gebrechlichkeit und geriatrische Syndrome

Key theories

Geriatrische Syndrome und Vulnerabilität

Inouye und Kollegen beschreiben geriatrische Syndrome als multifaktorielle Zustände, die entstehen, wenn akkumulierte Beeinträchtigungen in mehreren Systemen ältere Erwachsene anfällig für situative Herausforderungen, einschließlich Medikamente, machen; dieses Konzept erklärt, warum Medikamente, die bei jüngeren Erwachsenen gut vertragen werden, bei gebrechlichen älteren Patienten Stürze, Delir oder andere Schäden auslösen können.

Mechanisms

Jede spezielle Population verändert die Arzneimittelverarbeitung auf charakteristische Weise. Bei älteren Erwachsenen erhöhen eine reduzierte renale Clearance, Veränderungen der Körperzusammensetzung, Polypharmazie und eine erhöhte Zielorganempfindlichkeit das Risiko von Akkumulation und unerwünschten Wirkungen. Bei Nierenfunktionsstörungen akkumulieren Medikamente und aktive Metaboliten, die über die Niere ausgeschieden werden, wenn die glomeruläre Filtration abnimmt. Daher ist die Abschätzung der Nierenfunktion – beispielsweise mit eGFR-Gleichungen wie CKD-EPI – zentral für die Risikobewertung. Bei Lebererkrankungen verändern eine beeinträchtigte Metabolisierung, eine veränderte Proteinbindung und portosystemische Shunts die Exposition gegenüber hepatisch eliminierten Medikamenten. In der Schwangerschaft verändern ein erweitertes Plasmavolumen, eine erhöhte renale Clearance, eine veränderte Enzymaktivität und die Plazentaschranke die mütterliche Medikamentenexposition und führen die besondere Berücksichtigung der fetalen Exposition und des teratogenen Risikos ein.

Clinical relevance

Die Erkennung einer veränderten Arzneimittelverarbeitung in diesen Populationen ist grundlegend für eine sichere Medikamentenüberprüfung, da ein für einen typischen Erwachsen geeignetes Regime für eine gebrechliche ältere Person, eine schwangere Patientin oder jemanden mit Organfunktionsstörung ein übermäßiges Risiko darstellen kann. Dieser Eintrag vermittelt die zugrunde liegenden Prinzipien nur zu Referenz- und Bildungszwecken; er liefert keine Dosierungs-, Arzneimittelauswahl- oder individualisierten Behandlungsempfehlungen, die eine klinische Beurteilung erfordern.

Epidemiology

Diese Populationen sind groß und wachsen: Die Zahl der älteren Erwachsenen, die mehrere Medikamente einnehmen, steigt, chronische Nieren- und Lebererkrankungen sind häufig, und ein erheblicher Teil der schwangeren Personen nimmt mindestens ein Medikament ein, sodass Fragen der Medikamentenoptimierung in speziellen Populationen routinemäßig in der Praxis auftreten.

Evidence & guidelines

Leitlinien stützen sich auf pharmakokinetische Prinzipien, auf Werkzeuge zur Abschätzung der Organfunktion (wie validierte eGFR-Gleichungen) und auf explizite Angemessenheitskriterien für ältere Erwachsene (Beers-Kriterien; STOPP/START). Schwangerschaftsbezogene Evidenz ist begrenzt, da schwangere Personen typischerweise von Studien ausgeschlossen werden, sodass sie stark auf Beobachtungsdaten und pharmakokinetische Modellierung angewiesen ist, und die behördliche Produktkennzeichnung verwendet nun narrative Risikozusammenfassungen anstelle der früheren Buchstabenkategorien.

History

Die Aufmerksamkeit für die Dosierung in speziellen Populationen wuchs mit der Entwicklung der Nierenfunktionsschätzung (von kreatininbasierten Formeln hin zu Gleichungen wie CKD-EPI) sowie mit der geriatrischen Pharmakologie und den Beers-Kriterien. In der Schwangerschaft wechselten die regulatorischen Rahmenbedingungen vom älteren Buchstabenkategoriensystem hin zu einer narrativen Kennzeichnung für Schwangerschaft und Stillzeit, die die Grenzen der verfügbaren Evidenz besser vermittelt.

Debates

Wie sollen Medikamente in der Schwangerschaft bei spärlicher Evidenz gehandhabt werden?

Da schwangere Personen in der Regel von klinischen Studien ausgeschlossen sind, ist die Evidenz zur Arzneimittelsicherheit und Dosierung in der Schwangerschaft begrenzt; das Abwägen des mütterlichen Nutzens gegen ein unsicheres fetales Risiko und die beste Art, diese Unsicherheit in der Kennzeichnung zu kommunizieren, bleibt eine anhaltende Herausforderung.

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

Warum ist die Nierenfunktion für die Medikamentenoptimierung so wichtig?

Viele Medikamente und ihre aktiven Metaboliten werden über die Nieren ausgeschieden. Wenn die glomeruläre Filtration abnimmt, können sie sich ansammeln und Schäden verursachen; die Abschätzung der Nierenfunktion (zum Beispiel mit eGFR-Gleichungen) ist daher ein wichtiger Schritt bei der Anpassung der Therapie bei Nierenfunktionsstörungen.

Warum ist die Evidenz zur Medikamentenanwendung in der Schwangerschaft so begrenzt?

Schwangere Personen werden aus ethischen und Sicherheitsgründen im Allgemeinen von klinischen Studien ausgeschlossen, sodass ein Großteil des Wissens aus Beobachtungsdaten und pharmakokinetischen Studien stammt; deshalb sind die Regulierungsbehörden von einfachen Sicherheitskategorien zu narrativen Risikozusammenfassungen übergegangen.