Medikationsfehler

Ein Medikationsfehler ist jedes vermeidbare Ereignis, das zu einer unangemessenen Medikamentenanwendung oder zu Patientenschäden führen kann, während das Medikament unter der Kontrolle eines Gesundheitsfachpersonals, Patienten oder Verbrauchers steht. Solche Fehler können in jeder Phase des Medikationsprozesses auftreten, einschließlich Verschreibung, Transkription, Abgabe, Verabreichung und Überwachung. Medikationsfehler gehören zu den häufigsten und am besten untersuchten Ursachen für Schäden im Gesundheitswesen, und nur ein Teil davon verursacht tatsächlichen Schaden, der als vermeidbares unerwünschtes Arzneimittelereignis bezeichnet wird.

Definition

Ein Medikationsfehler ist ein vermeidbares Versagen im Medikationsprozess, bei der Verschreibung, Abgabe, Verabreichung oder Überwachung, das zu einer unangemessenen Medikamentenanwendung oder zu Patientenschäden führen kann; die Untergruppe, die Schaden verursacht, ist ein vermeidbares unerwünschtes Arzneimittelereignis.

Scope

Dieses Thema behandelt, wie Medikationsfehler definiert und nach Phasen des Medikationsprozesses klassifiziert werden, ihre Beziehung zu unerwünschten Arzneimittelereignissen, ihre Ursachen innerhalb eines Systemrahmens und was über ihre Häufigkeit bekannt ist. Es handelt sich um eine Referenz- und Bildungsdarstellung der Medikationssicherheit als Schadenskategorie; es bietet keine Dosierungs-, Verschreibungs- oder individualisierte Behandlungsratschläge.

Core questions

• Wie unterscheidet sich ein Medikationsfehler von einem unerwünschten Arzneimittelereignis, und was ist ein vermeidbares unerwünschtes Arzneimittelereignis?
• In welchen Phasen des Medikationsprozesses treten Fehler am häufigsten auf?
• Warum schreibt eine Systemanalyse die meisten Medikationsfehler Prozess- und Designfehlern und nicht individueller Nachlässigkeit zu?

Key concepts

• Medikationsprozess (Verschreibung, Transkription, Abgabe, Verabreichung, Überwachung)
• Unerwünschtes Arzneimittelereignis versus Medikationsfehler
• Vermeidbares unerwünschtes Arzneimittelereignis
• Potenzielles unerwünschtes Arzneimittelereignis (Beinahe-Fehler)
• Hochrisikomedikamente
• Systemursachen von Medikationsfehlern

Key theories

Systemanalyse unerwünschter Arzneimittelereignisse

Leape und Bates und Kollegen zeigten, dass Medikationsfehler überwiegend aus Versagen in den Systemen, die die Medikamentenanwendung unterstützen, wie Informationszugang, Kommunikation und Prozessdesign, resultieren und nicht aus individuellen Mängeln, was die Grundlage für Präventionsstrategien auf Systemebene liefert.

Mechanisms

Fehler können in jeder Phase des Medikationsprozesses auftreten, aber die Systemanalyse hat gezeigt, dass Verschreibung und Verabreichung häufige Fehlerquellen sind und dass die zugrunde liegenden Ursachen weitgehend systemisch sind, einschließlich unzureichendem Zugang zu Medikamenten- und Patienteninformationen, Kommunikationsstörungen und schlecht gestalteten Prozessen. Nicht jeder Fehler erreicht den Patienten oder verursacht Schaden; viele werden abgefangen (potenzielle unerwünschte Arzneimittelereignisse) oder verursachen keine Verletzung, während diejenigen, die Schaden verursachen, vermeidbare unerwünschte Arzneimittelereignisse darstellen.

Clinical relevance

Medikationsfehler sind eine führende Kategorie vermeidbarer Schäden, und das Verständnis ihrer Klassifizierung und Systemursachen ist grundlegend für die Patientensicherheit. Dieses Thema beschreibt, wie medikationsbedingte Schäden konzeptualisiert und untersucht werden; es ist keine Quelle für Dosierungsanweisungen oder individualisierte Behandlungsempfehlungen.

Epidemiology

Medikationsfehler und unerwünschte Arzneimittelereignisse sind in allen Versorgungseinrichtungen häufig. Krankenhausstudien haben häufige Fehler bei der intravenösen und parenteralen Verabreichung, auch auf Intensivstationen, dokumentiert, und ambulante Studien haben gezeigt, dass unerwünschte Arzneimittelereignisse einen erheblichen Teil der ambulanten Patienten betreffen, wobei viele als vermeidbar oder verbesserbar eingestuft werden. Die gemeldeten Raten variieren je nach Nachweismethode, den verwendeten Definitionen und der untersuchten Prozessphase.

History

Die Medikationssicherheit gehörte zu den ersten Bereichen der Patientensicherheit, die rigoros untersucht wurden. Die Systemanalyse von Leape, Bates und Kollegen aus dem Jahr 1995 zu unerwünschten Arzneimittelereignissen stellte fest, dass solche Ereignisse weitgehend auf Systemversagen zurückzuführen sind, was dazu beitrug, das Feld von der individuellen Schuldzuweisung hin zur Prozessneugestaltung zu verlagern. Der Bericht des Institute of Medicine aus dem Jahr 2000 bekräftigte Medikationsfehler als eine prominente und teilweise vermeidbare Schadensquelle, und nachfolgende Beobachtungsstudien in stationären, intensivmedizinischen und ambulanten Einrichtungen verfeinerten die Schätzungen ihrer Häufigkeit.

Debates

Wie viel medikationsbedingter Schaden ist vermeidbar?

Studien unterscheiden unerwünschte Arzneimittelereignisse, die auf eine angemessene Anwendung folgen, von solchen, die durch Fehler verursacht werden, aber die Grenze hängt von Definitionen und der Beurteilung des Prüfers ab, sodass die Schätzungen des vermeidbaren Anteils variieren, was die Zielsetzung und Messung von Präventionsbemühungen erschwert.

Key figures

• Lucian Leape
• David Bates
• Tejal Gandhi
• Johanna Westbrook

Seminal works

• leape-1995
• gandhi-2003
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einem Medikationsfehler und einem unerwünschten Arzneimittelereignis?

Ein Medikationsfehler ist ein vermeidbares Versagen im Medikationsprozess, das den Patienten erreichen kann oder auch nicht, während ein unerwünschtes Arzneimittelereignis ein Schaden durch ein Medikament ist; die Überschneidung, ein unerwünschtes Arzneimittelereignis, das durch einen Fehler verursacht wird, wird als vermeidbares unerwünschtes Arzneimittelereignis bezeichnet.

Wo im Medikationsprozess treten Fehler auf?

Fehler können bei der Verschreibung, Transkription, Abgabe, Verabreichung oder Überwachung auftreten; Verschreibung und Verabreichung sind häufig identifizierte Fehlerpunkte, und die dominanten Ursachen sind Systemfaktoren wie schlechter Informationszugang und Kommunikation.