Medizinische Fehler und unerwünschte Ereignisse

Ein medizinischer Fehler ist das Versäumnis, eine geplante Handlung wie beabsichtigt auszuführen, oder die Anwendung eines falschen Plans zur Erreichung eines Ziels; ein unerwünschtes Ereignis ist eine Verletzung, die durch medizinische Versorgung und nicht durch die zugrunde liegende Erkrankung des Patienten verursacht wird. Die Unterscheidung von Fehlern, unerwünschten Ereignissen und vermeidbaren Schäden ist grundlegend für die Messung und Reduzierung der Belastung durch Schäden im Gesundheitswesen.

Definition

Ein medizinischer Fehler ist das Versäumnis, eine geplante Handlung wie beabsichtigt auszuführen, oder die Anwendung eines falschen Plans zur Erreichung eines Ziels; ein unerwünschtes Ereignis ist eine Verletzung, die aus der medizinischen Behandlung und nicht aus der zugrunde liegenden Krankheit resultiert, wobei ein Teil davon vermeidbar ist.

Scope

Dieses Thema behandelt die Definitionen und die Taxonomie von Fehlern und Schäden (einschließlich der Unterscheidung zwischen Fehler, unerwünschtem Ereignis und Beinahe-Fehler), die Hauptkategorien wie Diagnose-, Medikations- und chirurgische Fehler, Methoden zur Erkennung von Schäden und die Epidemiologie von unerwünschten Ereignissen im Krankenhaus. Es ist ein Referenzeintrag darüber, wie Schäden definiert und untersucht werden, und enthält keine Anweisungen zur klinischen Behandlung.

Core questions

• Wie unterscheiden sich medizinische Fehler, unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Fehler?
• Welche unerwünschten Ereignisse sind vermeidbar und wie wird die Vermeidbarkeit beurteilt?
• Was sind die Hauptkategorien von Fehlern (diagnostisch, medikamentös, chirurgisch)?
• Wie werden Schäden institutionsübergreifend erkannt und gemessen?
• Wie häufig sind unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus und ändern sich die Raten?

Key concepts

• Fehler, Beinahe-Fehler und unerwünschtes Ereignis
• Vermeidbarer versus nicht vermeidbarer Schaden
• Aktive Fehler und latente Bedingungen
• Diagnose-, Medikations- und chirurgischer Fehler
• Ausrutscher, Versäumnisse und Irrtümer
• Trigger-Tools und Aktenprüfung zur Erkennung
• Untererfassung von Vorfällen

Key theories

Unterscheidung zwischen Fehler und Schaden

Nicht jeder Fehler erreicht oder schädigt einen Patienten, und nicht jedes unerwünschte Ereignis resultiert aus einem Fehler; eine klare Trennung von Fehler, Beinahe-Fehler und (vermeidbarem) unerwünschtem Ereignis ist notwendig, um die Sicherheit sinnvoll zu messen und Interventionen gezielt einzusetzen.

Mechanisms

Fehler werden üblicherweise nach kognitivem Typ – fertigkeitsbasierte Ausrutscher und Versäumnisse im Vergleich zu wissens- und regelbasierten Fehlern – und nach der Phase der Versorgung, in der sie auftreten, klassifiziert. Schäden werden durch freiwillige Meldesysteme erkannt, die die Häufigkeit jedoch erheblich unterschätzen, sowie durch sensitivere Methoden wie strukturierte Aktenprüfung und Trigger-Tools. Reasons Rahmenwerk verknüpft individuelle aktive Fehler mit latenten organisatorischen Bedingungen und erklärt, warum die bloße Zählung von Fehlern die systemischen Ursprünge von Schäden nicht erfasst.

Clinical relevance

Das Verständnis, wie Fehler und unerwünschte Ereignisse definiert und gemessen werden, ist die Grundlage für die Sicherheitsberichterstattung und -verbesserung im gesamten Gesundheitswesen. Dieser Eintrag ist eine Referenz zu den Konzepten und der Epidemiologie von Schäden; er bietet keine Anleitung zur Diagnose oder Behandlung einzelner Patienten.

Epidemiology

Eine systematische Übersicht über unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus ergab eine mediane Inzidenz von etwa 9 % der Krankenhausaufnahmen, wovon ein erheblicher Anteil als vermeidbar eingestuft wurde (de Vries 2008). Eine Studie, die ein Trigger-Tool in Krankenhäusern in North Carolina verwendete, fand hohe Raten von Schäden mit geringen Veränderungen im Laufe der Zeit, was darauf hindeutet, dass Sicherheitsgewinne bis Ende der 2000er Jahre noch nicht weit verbreitet waren (Landrigan 2010). Diagnosefehler werden zunehmend als eine wichtige und unzureichend gemessene Kategorie anerkannt (Singh 2012).

Evidence & guidelines

„To Err Is Human“ (2000) katalysierte die Messung von Schäden; systematische Übersichten (de Vries 2008) und Trigger-Tool-Studien (Landrigan 2010) quantifizierten diese; und Übersichten über Diagnosefehler (Singh 2012) erweiterten die Aufmerksamkeit über Medikations- und Verfahrensschäden hinaus. Die Detektionsmethodik selbst ist ein aktives Forschungsgebiet, da Melde- und Aktenprüfungsmethoden sehr unterschiedliche Schätzungen liefern.

History

Obwohl iatrogene Schäden bereits früher untersucht wurden (insbesondere die Harvard Medical Practice Study der frühen 1990er Jahre), folgte die systematische Aufmerksamkeit auf „To Err Is Human“ (2000). Nachfolgende systematische Übersichten und Trigger-Tool-Studien verfeinerten die Inzidenzschätzungen, und Diagnosefehler entwickelten sich in den 2010er Jahren zu einem anerkannten Schwerpunkt.

Debates

Wie vermeidbar sind unerwünschte Ereignisse?

Die Schätzungen des vermeidbaren Anteils variieren stark je nach Detektionsmethode und Beurteilung der Gutachter, was es schwierig macht, feste Ziele zu setzen oder Institutionen zuverlässig zu vergleichen.

Key figures

• Lucian Leape
• James Reason
• Hardeep Singh
• Mark Graber
• Christopher Landrigan

Seminal works

• kohn-2000
• devries-2008
• landrigan-2010

Frequently asked questions

Wird jedes unerwünschte Ereignis durch einen Fehler verursacht?

Nein. Ein unerwünschtes Ereignis ist eine Verletzung, die durch medizinische Versorgung verursacht wird; einige unerwünschte Ereignisse resultieren aus Fehlern und sind potenziell vermeidbar, während andere trotz angemessener Versorgung auftreten.

Warum ist die Meldung von Vorfällen ein unvollständiges Maß für Schäden?

Die freiwillige Meldung erfasst nur einen Bruchteil der Ereignisse, da viele unerkannt oder ungemeldet bleiben, sodass Methoden wie die strukturierte Aktenprüfung und Trigger-Tools in der Regel weitaus mehr Schäden aufdecken.