Medikationsfehler: Typen, Erkennung, Prävention und Reaktion

Ein Medikationsfehler ist ein vermeidbares Versagen im Medikationsprozess, das zu einer unangemessenen Anwendung oder Patientenschädigung führen kann. Fehler können in jeder Phase auftreten, von der Verschreibung und Transkription über die Abgabe und Verabreichung bis hin zur Überwachung. Das Fachgebiet befasst sich damit, wie sie entstehen, wie sie erkannt und wie sie verhindert oder abgefangen werden können, bevor sie einen Patienten erreichen.

Definition

Ein Medikationsfehler ist jedes vermeidbare Ereignis, das eine unangemessene Medikamentenanwendung oder Patientenschädigung verursachen oder dazu führen kann, während das Medikament unter der Kontrolle eines Gesundheitsfachpersonals, Patienten oder Verbrauchers steht, und das in den Phasen der Verschreibung, Transkription, Abgabe, Verabreichung oder Überwachung auftritt.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Definition eines Medikationsfehlers, die Phasen des Medikationsprozesses, in denen Fehler auftreten, die Unterscheidung zwischen Fehlern und Schäden, Erkennungsmethoden und Präventionsansätze, die auf Systeme statt nur auf Individuen wirken. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung von Fehler- und Präventionskonzepten und bietet keine klinischen Dosierungs- oder Behandlungsrichtlinien.

Key concepts

• Phasen des Medikationsprozesses
• Verschreibungs-, Abgabe- und Verabreichungsfehler
• Fehler versus Schaden (potenzielles unerwünschtes Arzneimittelereignis)
• Latente Bedingungen und aktive Fehler
• Systemansatz versus Personenansatz
• Abfangen und das Schweizer-Käse-Modell
• Computergestützte ärztliche Verordnungseingabe (CPOE)
• Medikamente mit hohem Risiko

Mechanisms

Fehler werden über die sequenziellen Phasen des Medikationsprozesses hinweg analysiert, wobei Verschreibung und Verabreichung häufig als die Phasen identifiziert werden, in denen Fehler am häufigsten entstehen oder den Patienten erreichen. Eine zentrale Unterscheidung trennt einen Fehler, der ein Prozessversagen ist, von einem unerwünschten Arzneimittelereignis, das ein Schaden ist; viele Fehler werden abgefangen und verursachen nie Schaden, und diese potenziellen unerwünschten Arzneimittelereignisse sind selbst informativ. James Reasons Systemrahmen verlagert die Fehlerbetrachtung weg von individueller Schuld hin zu den latenten Bedingungen und geschwächten Abwehrmechanismen, die es aktiven Fehlern ermöglichen, sich auszubreiten, was die Grundlage des Schweizer-Käse-Modells bildet. Daraus folgt die Prävention: Neugestaltung des Prozesses zur Beseitigung von Fehlermodi, wie z. B. als die computergestützte ärztliche Verordnungseingabe (CPOE) mit Entscheidungsunterstützung schwerwiegende Medikationsfehler reduzierte, indem sie Bestellungen am Eingabepunkt einschränkte und überprüfte.

Clinical relevance

Das Erkennen, wo Fehler entstehen und wie Abwehrmechanismen versagen, informiert die Medikationsanamnese, Doppelkontrollverfahren und die Gestaltung sichererer Bestell- und Abgabesysteme. Dieser Eintrag beschreibt Erkennungs- und Präventionskonzepte auf Systemebene zu Referenzzwecken; er schreibt keine Verfahren für bestimmte Patienten oder Medikamente vor.

Epidemiology

Studien an hospitalisierten Patienten haben häufige unerwünschte Arzneimittelereignisse und potenzielle unerwünschte Arzneimittelereignisse dokumentiert, wobei ein erheblicher Anteil als vermeidbar eingestuft und viele auf identifizierbare Phasen des Medikationsprozesses zurückgeführt werden konnten. Die gemessene Rate hängt stark von der Erkennungsmethode ab, da die Aktenprüfung, die freiwillige Meldung und die direkte Beobachtung unterschiedliche und nur teilweise überlappende Teilmengen von Fehlern erfassen.

History

Die Forschung zu Medikationsfehlern expandierte in den 1990er Jahren, als systematische Studien unerwünschte Arzneimittelereignisse in Krankenhäusern quantifizierten und ihre Ursprünge im Medikationsprozess lokalisierten. Die Neudefinition von Fehlern als Systemeigenschaft, basierend auf James Reasons Arbeit zur Sicherheit menschlicher Faktoren, verlagerte die Prävention von der Schuldzuweisung an Einzelpersonen hin zur Entwicklung sichererer Prozesse, und Nachweise, dass die computergestützte Auftragserfassung Fehler reduzierte, trugen dazu bei, technologiegestützte Prävention zu etablieren.

Debates

Personenansatz oder Systemansatz?

Der Systemansatz besagt, dass die meisten Fehler auf latente organisatorische Bedingungen und nicht auf individuelle Nachlässigkeit zurückzuführen sind und dass eine dauerhafte Prävention eine Neugestaltung der Prozesse erfordert; Kritiker warnen, dass dies die angemessene individuelle Verantwortlichkeit nicht aufheben sollte, und das Gleichgewicht zwischen beiden bleibt umstritten.

Wie sollen Fehler erkannt und gemessen werden?

Freiwillige Meldungen, Aktenprüfung und direkte Beobachtung ergeben sehr unterschiedliche Fehlerraten und erfassen unterschiedliche Fehlertypen, sodass Vergleiche zwischen Studien und Institutionen schwierig sind und Schlagzeilenraten irreführend sein können.

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

Verursacht jeder Medikationsfehler Schaden?

Nein. Viele Fehler werden abgefangen, bevor sie den Patienten erreichen, oder verursachen keine Verletzungen; diese werden manchmal als potenzielle unerwünschte Arzneimittelereignisse bezeichnet und werden dennoch untersucht, da sie Schwachstellen im Medikationsprozess aufzeigen.

Warum wird ein Systemansatz zur Prävention bevorzugt?

Weil die meisten Fehler aus latenten Bedingungen in der Organisation der Versorgung und nicht aus isolierter Nachlässigkeit entstehen, sodass die Neugestaltung von Prozessen und Abwehrmechanismen Fehler tendenziell nachhaltiger verhindert, als sich auf individuelle Schuldzuweisungen zu konzentrieren.