Fehlertaxonomie und Definitionen

Fehlertaxonomie und Definitionen betreffen das gemeinsame Vokabular zur Beschreibung von Fehlern und Schäden im Gesundheitswesen. Da Begriffe wie Fehler, Irrtum, Versehen, Beinahe-Fehler und unerwünschtes Ereignis in Studien und Meldesystemen inkonsistent verwendet wurden, hat das Fachgebiet formale Definitionen und Klassifikationen entwickelt, damit Vorfälle zuverlässig verglichen und gezählt werden können. Eine zentrale Unterscheidung besteht zwischen der Art des Fehlers (wie der Fehler geschah) und seinem Ergebnis (ob und wie der Patient geschädigt wurde).

Definition

Fehlertaxonomie ist die systematische Klassifizierung von Fehlern im Gesundheitswesen nach ihrer Art, ihrem Mechanismus und ihrem Ergebnis, unterstützt durch vereinbarte Definitionen, die Fehler, Beinahe-Fehler und unerwünschte Ereignisse unterscheiden.

Scope

Dieses Thema behandelt die konzeptionellen Bausteine der Patientensicherheitsterminologie: den Unterschied zwischen Fehlern und unerwünschten Ereignissen, Kategorien menschlicher Fehler, den Begriff des Beinahe-Fehlers und standardisierte Rahmenwerke wie die Internationale Klassifikation für Patientensicherheit der Weltgesundheitsorganisation. Es ist eine Referenz und eine pädagogische Aufbereitung, wie Schäden benannt und kategorisiert werden, keine Meldeverfahren oder klinische Leitlinien.

Core questions

• Wie unterscheiden sich Fehler, Beinahe-Fehler und unerwünschte Ereignisse, und warum ist die Unterscheidung für die Messung wichtig?
• Welche Kategorien menschlicher Fehler (wie Versehen, Auslassungen und Irrtümer) werden häufig verwendet?
• Wie verbessert eine standardisierte Klassifikation die Vergleichbarkeit von Sicherheitsdaten über verschiedene Umgebungen hinweg?

Key concepts

• Ausführungsfehler versus Planungsfehler
• Versehen, Auslassungen und Irrtümer
• Beinahe-Fehler (Close Call)
• Unerwünschtes Ereignis und Schaden
• Vorfalltyp versus beitragende Faktoren
• Vermeidbarer versus nicht vermeidbarer Schaden

Key theories

Generisches Fehlermodellierungssystem (GEMS)

Reasons kognitive Taxonomie trennt fertigkeitsbasierte Versehen und Auslassungen (Ausführungsfehler) von regelbasierten und wissensbasierten Irrtümern (Planungsfehler), wobei Fehler unterschieden werden, die bei korrekten Absichten auftreten, von solchen, die aus fehlerhaften Absichten resultieren; sie bildet die Grundlage für einen Großteil des Vokabulars, das zur Klassifizierung menschlicher Fehler im Gesundheitswesen verwendet wird.

Mechanisms

Taxonomien trennen typischerweise den kognitiven Ursprung eines Fehlers von seinen Konsequenzen. Ausführungsfehler (Versehen und Auslassungen) treten auf, wenn ein korrekter Plan falsch ausgeführt wird, während Planungsfehler (Irrtümer) auftreten, wenn der gewählte Plan falsch ist, selbst wenn er wie beabsichtigt ausgeführt wird. Standardisierte Rahmenwerke wie die Internationale Klassifikation für Patientensicherheit fügen dann zusätzliche Dimensionen hinzu, einschließlich Vorfalltyp, beitragende Faktoren, Grad des Schadens und mildernde Maßnahmen, damit ein Ereignis konsistent kodiert werden kann, anstatt in Freitext beschrieben zu werden.

Clinical relevance

Präzise Definitionen ermöglichen es Klinikern, Forschern und Organisationen, ohne Mehrdeutigkeiten über Sicherheit zu kommunizieren und die Häufigkeit von Schäden zwischen Institutionen zu vergleichen. Dieses Thema erklärt Terminologie und Klassifikation; es schreibt nicht vor, wie einzelne Vorfälle oder Patienten zu behandeln sind.

Evidence & guidelines

Die Internationale Klassifikation für Patientensicherheit der Weltgesundheitsorganisation, zusammengefasst von Runciman und Kollegen, bietet einen international vereinbarten konzeptionellen Rahmen und eine Reihe bevorzugter Begriffe für Patientensicherheitsvorfälle. Das Buch „To Err Is Human“ des Institute of Medicine popularisierte die Arbeitsdefinition von Fehler als das Scheitern einer geplanten Handlung, wie beabsichtigt abgeschlossen zu werden, oder die Verwendung eines falschen Plans, Definitionen, die weiterhin weit verbreitet zitiert werden.

History

Frühe Meldesysteme verwendeten heterogene Begriffe, die die Aggregation erschwerten. James Reason importierte die Unterscheidungen der kognitiven Psychologie zwischen Versehen, Auslassungen und Irrtümern in die Sicherheitswissenschaft, und der Bericht des Institute of Medicine aus dem Jahr 2000 konsolidierte Arbeitsdefinitionen für ein klinisches Publikum. Die Klassifizierungsbemühungen der Weltgesundheitsorganisation, die 2009 veröffentlicht wurden, zielten dann auf ein internationales Standardvokabular ab, damit Vorfallsdaten zusammengeführt und verglichen werden konnten.

Debates

Sollte sich die Klassifikation auf den Fehler oder auf den Schaden konzentrieren?

Einige Rahmenwerke organisieren Daten nach der Art des Fehlers und seinen Ursachen, während andere das Ergebnis und den Grad des Schadens in den Vordergrund stellen; die Wahl beeinflusst, was gezählt wird, und kann zu unterschiedlichen Bildern der Sicherheit führen, sodass die Harmonisierung der beiden eine Designspannung in Klassifikationssystemen bleibt.

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einem Versehen und einem Irrtum?

Ein Versehen ist ein Ausführungsfehler, bei dem ein korrekter Plan falsch ausgeführt wird, wie z.B. die richtige Handlung am falschen Objekt auszuführen, während ein Irrtum ein Planungsfehler ist, bei dem der gewählte Handlungsverlauf selbst falsch ist.

Warum sollte man die Terminologie der Patientensicherheit überhaupt standardisieren?

Ohne vereinbarte Definitionen können Vorfallsberichte und Studien nicht zuverlässig verglichen oder aggregiert werden, daher wurden standardisierte Klassifikationen wie die Internationale Klassifikation für Patientensicherheit entwickelt, um Sicherheitsdaten interoperabel zu machen.