Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten

Die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zielt darauf ab, systematische, vermeidbare und unfaire Unterschiede in der Gesundheit zwischen sozialen Gruppen, die durch Faktoren wie Einkommen, Bildung, Rasse oder Ethnizität, Geschlecht oder Wohnort definiert sind, zu verringern. In der kommunalen Gesundheitsförderung verlagert sich der Fokus von der durchschnittlichen Verbesserung darauf, wer davon profitiert, und auf die sozialen Bedingungen, die ungleiche Gesundheit hervorrufen.

Definition

Die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten bedeutet, Maßnahmen zu ergreifen, um systematische, sozial bedingte, vermeidbare und weithin als unfair angesehene Unterschiede im Gesundheitszustand zu verringern, indem sowohl die ungleiche Verteilung der sozialen Determinanten von Gesundheit als auch der ungleiche Zugang zu den Bedingungen und Dienstleistungen, die die Gesundheit schützen, angegangen werden.

Scope

Dieses Thema unterscheidet gesundheitliche Unterschiede von Ungleichheiten, führt die sozialen Determinanten von Gesundheit ein, die diese Ungleichheiten antreiben, und untersucht, wie Programme und politische Maßnahmen versuchen, Lücken zu schließen, einschließlich des Risikos, dass gut gemeinte Interventionen diese vergrößern können. Es handelt sich um eine Referenzbehandlung von Gerechtigkeitskonzepten und bevölkerungsbezogenen Strategien; es ist keine klinische Leitlinie und befasst sich nicht mit individueller Versorgung.

Core questions

• Was ist der Unterschied zwischen einer gesundheitlichen Ungleichheit (disparity) und einer gesundheitlichen Ungerechtigkeit (inequity)?
• Was sind die sozialen Determinanten von Gesundheit und wie führen sie zu ungleichen Ergebnissen?
• Warum kann Gesundheitsförderung manchmal Lücken vergrößern statt verkleinern?
• Welche Strategien zielen darauf ab, Ungleichheiten zu reduzieren, von gezielten bis hin zu proportional-universellen Ansätzen?
• Wie werden Gerechtigkeit und der soziale Gradient gemessen?

Key concepts

• Ungleichheit (Disparity) versus Ungerechtigkeit (Inequity)
• Soziale Determinanten von Gesundheit
• Sozialer Gradient in der Gesundheit
• Interventionsbedingte Ungleichheit
• Gezielte, universelle und proportional-universelle Ansätze
• Messung der sozialen Position
• Upstream- versus Downstream-Maßnahmen

Key theories

Soziale Determinanten von Gesundheit

Besagt, dass die Bedingungen, unter denen Menschen geboren werden, aufwachsen, leben, arbeiten und altern – geprägt durch die Verteilung von Geld, Macht und Ressourcen – die grundlegenden Treiber von Gesundheit und von systematischen Unterschieden in der Gesundheit zwischen Gruppen sind.

Gerechtigkeit (Equity) versus Gleichheit (Equality) in der Gesundheit

Unterscheidet Gleichheit (die gleiche Versorgung für alle) von Gerechtigkeit (Fairness, die unterschiedliche Bedürfnisse berücksichtigt) und fasst vermeidbare und unfaire Unterschiede zwischen sozialen Gruppen als Ungerechtigkeiten auf, die Handlungsbedarf erfordern.

Mechanisms

Ungleichheiten entstehen, weil die sozialen Determinanten von Gesundheit – Einkommen, Bildung, Beschäftigung, Wohnraum, Nachbarschaftsbedingungen und Zugang zu Dienstleistungen – ungleich verteilt sind und Expositionen, Verhaltensweisen und Versorgung über das gesamte soziale Spektrum hinweg prägen, wodurch ein Gradient und nicht nur eine einfache Kluft zwischen Arm und Reich entsteht. Gesundheitsförderungsprogramme können diese Lücken verringern, wenn sie benachteiligte Gruppen erreichen und ihnen zugutekommen, aber Interventionen, die auf der individuellen Aufnahme von Informationen oder Ressourcen basieren, können von privilegierten Gruppen leichter angenommen werden, was zu interventionsbedingten Ungleichheiten führt. Strategien zielen daher entweder darauf ab, benachteiligte Bevölkerungsgruppen gezielt anzusprechen, auf die übergeordneten Determinanten einzuwirken oder eine universelle Reichweite mit einer dem Bedarf proportionalen Intensität zu kombinieren.

Clinical relevance

Dieses Thema betrifft die soziale Musterbildung von Gesundheit und bevölkerungsbezogene Strategien, nicht die Behandlung einzelner Patienten. Für Leser aus den Gesundheitswissenschaften bietet es die Gerechtigkeitsperspektive, die erforderlich ist, um zu beurteilen, ob ein Programm die allgemeine Gesundheit verbessert und gleichzeitig Ungleichheiten verringert, und es verdeutlicht, warum übergeordnete Bedingungen wichtig sind; es bietet keine individuellen Diagnose- oder Behandlungsleitlinien.

Epidemiology

Gesundheit folgt einem sozialen Gradienten: Bei vielen Ergebnissen verbessert sich die Gesundheit schrittweise mit steigender sozialer Position und nicht nur an den Extremen, ein Muster, das in verschiedenen Ländern dokumentiert und in der Analyse der Kommission für soziale Determinanten der Gesundheit widergespiegelt wird. Da diese Muster systematisch und an modifizierbare soziale Bedingungen gebunden sind, werden sie weithin als vermeidbar und daher als zu reduzierende Ungleichheiten angesehen.

History

Die Dokumentation sozioökonomischer Gradienten in der Gesundheit, einschließlich einflussreicher Kohortenbefunde zum Berufsstand, befeuerte ab den 1980er Jahren eine wachsende Gerechtigkeitsagenda. Die Ottawa-Charta von 1986 nannte Gerechtigkeit als Voraussetzung für Gesundheit; die 1990er und 2000er Jahre sahen methodische Arbeiten zur Messung der sozialen Position und eine konzeptuelle Klärung von Gerechtigkeit versus Gleichheit; und der Bericht der Kommission für soziale Determinanten der Gesundheit von 2008 stellte Maßnahmen zu den sozialen Determinanten in den Mittelpunkt der Bemühungen, gesundheitliche Ungleichheiten innerhalb einer Generation zu schließen.

Debates

Gezielte versus universelle Ansätze

Die gezielte Zuweisung von Ressourcen an benachteiligte Gruppen kann den Nutzen konzentrieren, aber auch stigmatisieren und Menschen übersehen, während rein universelle Programme Lücken vergrößern können, wenn Privilegierte stärker reagieren; viele plädieren für einen 'proportionalen Universalismus', der universell liefert, aber mit einer dem Bedarf angepassten Intensität.

Verhaltensbezogene versus strukturelle Erklärungen und Abhilfemaßnahmen

Es wird weiterhin darüber diskutiert, inwieweit Ungleichheiten individuelle Verhaltensweisen versus die übergeordnete Verteilung von Ressourcen und Macht widerspiegeln; die Sichtweise der sozialen Determinanten besagt, dass dauerhafte Reduzierungen strukturelle Maßnahmen erfordern, während rein verhaltensorientierte Programme das Risiko bergen, die Grundursachen unberührt zu lassen.

Key figures

• Michael Marmot
• Paula Braveman
• Nancy Krieger
• David R. Williams

Seminal works

• braveman-2003
• marmot-2008
• braveman-2011
• krieger-1997

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einer gesundheitlichen Ungleichheit (disparity) und einer gesundheitlichen Ungerechtigkeit (inequity)?

Eine Ungleichheit (disparity) ist jeder Unterschied in der Gesundheit zwischen Gruppen; eine Ungerechtigkeit (inequity) ist die Untergruppe von Unterschieden, die systematisch, sozial bedingt, vermeidbar und weithin als unfair beurteilt werden. Die Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zielt in diesem Sinne auf Ungerechtigkeiten und nicht auf jede Variation ab.

Kann Gesundheitsförderung gesundheitliche Ungleichheiten vergrößern?

Ja. Programme, die darauf basieren, dass Einzelpersonen Informationen oder Ressourcen aufnehmen, können von privilegierten Gruppen leichter angenommen werden, ein Phänomen, das als interventionsbedingte Ungleichheit bezeichnet wird, weshalb ein gerechtigkeitsorientiertes Design und Maßnahmen zu den sozialen Determinanten betont werden.