GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

GRADE ist ein strukturiertes, transparentes System zur Bewertung der Sicherheit einer Evidenzbasis und der Stärke der daraus resultierenden Empfehlungen. Anstatt nur nach Studiendesign zu ranken, beginnt es mit dem Design, bewertet dann aber die Sicherheit für jedes wichtige Ergebnis nach oben oder unten und trennt diese Sicherheit von der Stärke einer Empfehlung, sodass Leitlinien und das Vertrauen dahinter explizit gemacht werden.

Definition

GRADE ist ein Rahmenwerk, das die Sicherheit (Qualität) der Evidenz für jedes wichtige Ergebnis als hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig bewertet und die Stärke einer Empfehlung separat als stark oder bedingt einstuft, basierend auf dem Gleichgewicht von Nutzen und Schaden, Werten und Ressourceneinsatz.

Scope

Der Eintrag behandelt die beiden Kernurteile von GRADE – die Sicherheit der Evidenz und die Stärke der Empfehlung –, die Faktoren, die die Sicherheit senken oder erhöhen, die vier Sicherheitskategorien sowie die Evidenzprofil- und Zusammenfassungs-Tabellen, die zu ihrer Darstellung verwendet werden. Es handelt sich um eine methodische Referenz zu einem Bewertungssystem, nicht um eine klinische Leitlinie.

Key concepts

• Sicherheit (Qualität) der Evidenz: hoch, moderat, niedrig, sehr niedrig
• Fünf Faktoren, die die Sicherheit mindern: Verzerrungsrisiko, Inkonsistenz, Indirektheit, Ungenauigkeit, Publikationsbias
• Drei Faktoren, die die Sicherheit bei Beobachtungsevidenz erhöhen können: großer Effekt, Dosis-Wirkungs-Beziehung, plausible Störfaktoren, die dem Effekt entgegenwirken
• Stärke der Empfehlung: stark vs. bedingt
• Ergebnisspezifische (nicht studienspezifische) Bewertung
• Evidenzprofil und Zusammenfassungstabelle der Ergebnisse
• Trennung von Sicherheit und Empfehlungsstärke

Mechanisms

GRADE beginnt jedes Ergebnis mit einer durch das Design bestimmten Ausgangsbasis – randomisierte Studien beginnen mit hoher Sicherheit, Beobachtungsstudien mit niedriger – und stuft dann aufgrund von Verzerrungsrisiko, Inkonsistenz zwischen Studien, Indirektheit, Ungenauigkeit und Publikationsbias herab. Beobachtungsstudien können bei einem großen Effekt, einem Dosis-Wirkungs-Gradienten oder bei Störfaktoren, die wahrscheinlich dem beobachteten Effekt entgegenwirkten, heraufgestuft werden. Das Ergebnis ist eine Sicherheitsbewertung pro wichtigem Ergebnis, zusammengefasst in einem Evidenzprofil. Die Empfehlungsstärke ist ein separates Urteil, das das Gleichgewicht von wünschenswerten und unerwünschten Effekten, die Sicherheit der Evidenz, die Werte und Präferenzen der Patienten sowie den Ressourceneinsatz abwägt; hohe Sicherheit führt nicht automatisch zu einer starken Empfehlung, noch niedrige Sicherheit zu einer schwachen.

Clinical relevance

Leitliniengremien und Organisationen zur Bewertung von Gesundheitstechnologien verwenden GRADE, um in einem standardisierten Vokabular zu kommunizieren, wie zuversichtlich Leser in jede Schlussfolgerung sein sollten und wie stark eine Maßnahme empfohlen wird. Es erklärt, warum eine Empfehlung als stark oder bedingt bezeichnet wird und welche Sicherheit sie stützt; das Rahmenwerk beschreibt, wie Evidenz und Empfehlungen bewertet werden, und ist keine Quelle für individualisierte Behandlungsratschläge.

Evidence & guidelines

GRADE wurde von der GRADE Working Group (Atkins et al., 2004) eingeführt und erreichte einen breiten Konsens mit Guyatt et al. (2008). Die GRADE-Leitlinienreihe des Journal of Clinical Epidemiology operationalisierte es dann, einschließlich der Einführung und der Evidenzprofile (Guyatt et al., 2011), der Fragestellung und Ergebnisauswahl (Guyatt et al., 2011) sowie der Bewertung der Evidenzqualität (Balshem et al., 2011). Es wurde von vielen Leitlinienentwicklern und Organisationen für systematische Übersichten weltweit übernommen.

History

GRADE entstand in den frühen 2000er Jahren aus der Unzufriedenheit mit den vielen damals verwendeten inkompatiblen Bewertungssystemen. Die GRADE Working Group, eine internationale Kollaboration, veröffentlichte ihre Begründung im Jahr 2004 und eine sich abzeichnende Konsenserklärung im Jahr 2008. Ab 2011 veröffentlichte die Gruppe eine detaillierte Leitlinienreihe im Journal of Clinical Epidemiology, die Evidenzprofile, die Faktoren, die die Sicherheit nach oben oder unten verschieben, und die Logik, die Sicherheit mit der Empfehlungsstärke verbindet, kodifizierte.

Debates

Hilft oder verwirrt die Trennung von Sicherheit und Empfehlungsstärke die Nutzer?

GRADE entkoppelt bewusst, wie sicher die Evidenz ist, von der Stärke, mit der eine Maßnahme empfohlen wird, da Evidenz geringer Sicherheit dennoch eine starke Empfehlung rechtfertigen kann und umgekehrt; einige finden dies klärend, andere finden die Unterscheidung schwer konsistent anzuwenden.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

Was bedeuten die vier Sicherheitsstufen von GRADE?

Hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig beschreiben, wie zuversichtlich man sein kann, dass der geschätzte Effekt für ein bestimmtes Ergebnis nahe am wahren Effekt liegt; die Bewertung spiegelt das Verzerrungsrisiko, die Konsistenz, die Direktheit, die Präzision und den Publikationsbias über die gesamte Evidenzbasis wider.

Kann Evidenz geringer Sicherheit eine starke Empfehlung stützen?

Ja. Bei GRADE ist die Empfehlungsstärke ein separates Urteil, das auch das Gleichgewicht von Nutzen und Schaden, Werten und Ressourcen abwägt, sodass eine starke Empfehlung auf Evidenz geringer Sicherheit und eine bedingte Empfehlung auf Evidenz hoher Sicherheit beruhen kann.