Evidenzhierarchie

Eine Evidenzhierarchie ist eine geordnete Rangfolge von Studiendesigns danach, wie stark jedes Design Rückschlüsse auf die Wirkung einer Intervention zulassen kann, wobei Designs höher eingestuft werden, wenn sie prinzipiell weniger anfällig für systematische Verzerrungen sind. Oft als Pyramide dargestellt, stellt sie randomisierte kontrollierte Studien und deren Synthesen über Beobachtungsstudien, die wiederum über Fallserien und Expertenmeinungen rangieren.

Definition

Eine Evidenzhierarchie ist eine rangbezogene Klassifikation von Forschungsdesigns, von den am wenigsten anfälligen für Verzerrungen bei kausalen Fragen (systematische Übersichten randomisierter Studien) bis zu den am anfälligsten (Fallberichte und Expertenmeinungen), die als erste Heuristik für die Stärke der Evidenz verwendet wird.

Scope

Der Eintrag erläutert die Begründung für die Rangfolge von Designs nach ihrer Anfälligkeit für Verzerrungen, die klassische Pyramide und ihre Ebenen sowie die modernen Kritiken, die sie neu gestaltet haben. Es handelt sich um eine methodische Referenz darüber, wie das Design die Vertrauenswürdigkeit beeinflusst, nicht um eine Reihe von Regeln für die Wahl der Versorgung.

Key concepts

• Evidenzstufen
• Evidenzpyramide
• Randomisierte kontrollierte Studie an der Spitze der Primärdesigns
• Beobachtungsdesigns (Kohorten-, Fall-Kontroll-Studien)
• Fallserien und Expertenmeinung an der Basis
• Anfälligkeit für Verzerrungen als Ordnungsprinzip
• Designrang als Heuristik, nicht als Garantie

Mechanisms

Das Ordnungsprinzip ist die Anfälligkeit für systematische Fehler: Die Randomisierung schützt vor Confounding, indem sie bekannte und unbekannte Faktoren gleichmäßig auf die Gruppen verteilt, sodass randomisierte Studien bei Fragen zu Behandlungseffekten über Beobachtungsdesigns stehen. Synthesen (systematische Übersichten und Metaanalysen) solcher Studien stehen noch höher, da sie die verfügbaren Primärdaten aggregieren und bewerten. Untere Ebenen, wie Fallserien und Expertenmeinungen, verfügen nicht über Vergleichsgruppen oder eine systematische Datenerhebung. Wichtig ist, dass der Rang das typische Verzerrungsrisiko des Designs widerspiegelt, nicht die Durchführung einer bestimmten Studie; eine schlecht durchgeführte Studie kann weniger vertrauenswürdig sein als eine rigorose Beobachtungsstudie.

Clinical relevance

Die Hierarchie ist eine erste Heuristik für die Lektüre der Literatur: Sie signalisiert, welche Designs im Allgemeinen stärkere Evidenz für Wirksamkeitsfragen liefern und hilft zu verdeutlichen, warum Leitliniengremien einige Studien stärker gewichten. Sie beschreibt, wie die Stärke der Evidenz beurteilt wird, und schreibt für sich genommen keine klinische Handlung vor.

Evidence & guidelines

Frühe Hierarchien wurden in den Users' Guides to the Medical Literature und verwandten Bewertungsschemata (Guyatt et al., 1995) formalisiert und dann in ergebnisorientiertere Rahmenwerke wie GRADE (Guyatt et al., 2008) aufgenommen. Concato et al. (2000) stellten die Annahme in Frage, dass Beobachtungsstudien von Natur aus weniger zuverlässig sind, und Murad et al. (2016) schlugen eine überarbeitete Pyramide vor, in der systematische Übersichten als eine Linse fungieren, die auf die Designebenen angewendet wird, anstatt als eine separate oberste Schicht.

History

Die Rangfolge von Designs nach Zuverlässigkeit entstand mit der klinischen Epidemiologie in den 1970er-1980er Jahren und wurde durch die evidenzbasierte Medizin in den 1990er Jahren populär, einschließlich der Evidenzstufen der Canadian Task Force und der des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Das bekannte Pyramidenbild wurde als Vereinfachung in die Lehre aufgenommen. Ab etwa 2000 stellten Wissenschaftler die starre Rangfolge in Frage, und die GRADE-Bewegung sowie überarbeitete Pyramiden verlagerten den Schwerpunkt vom Designrang auf die Sicherheit der Evidenz für spezifische Ergebnisse.

Debates

Überschätzt der Designrang die Unterlegenheit von Beobachtungsstudien?

Concato und Kollegen argumentierten, dass gut konzipierte Beobachtungsstudien oft ähnliche Schätzungen wie randomisierte Studien liefern, sodass eine kategorische Einstufung als schwächer irreführend sein kann; der Rang ist eine Heuristik, kein Urteil über eine einzelne Studie.

Sollte die Pyramide neu gezeichnet werden?

Überarbeitete Pyramiden fassen systematische Übersichten als eine Linse auf, die auf die Designebenen angewendet wird, und verwischen die Grenzen zwischen benachbarten Ebenen, was widerspiegelt, dass die Durchführung und die Sicherheit, nicht das Design allein, die Vertrauenswürdigkeit bestimmen.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• John Concato
• M. Hassan Murad

Seminal works

• sackett-1996
• concato-2000
• murad-2016-pyramid

Frequently asked questions

Garantiert eine höhere Position in der Hierarchie ein vertrauenswürdigeres Ergebnis?

Nein. Die Hierarchie ordnet Designs nach ihrer typischen Anfälligkeit für Verzerrungen, aber eine hochrangige Studie kann dennoch schlecht durchgeführt sein; die Vertrauenswürdigkeit hängt davon ab, wie eine Studie tatsächlich durchgeführt wurde, was durch die Bewertung des Verzerrungsrisikos beurteilt wird.

Warum werden systematische Übersichten oft an die Spitze der Pyramide gestellt?

Weil sie die relevanten Primärstudien systematisch sammeln, bewerten und synthetisieren; überarbeitete Pyramiden behandeln sie als eine Linse, die auf die zugrunde liegenden Designs angewendet wird, anstatt als eine völlig separate Ebene.