Entscheidungsfähigkeit und Stellvertretung

Entscheidungsfähigkeit ist die Fähigkeit einer Person, zu einem bestimmten Zeitpunkt eine spezifische medizinische Entscheidung zu treffen, konventionell definiert durch das Verstehen relevanter Informationen, das Einschätzen ihrer Relevanz für die eigene Situation, das Abwägen von Optionen und das Kommunizieren einer Wahl. Wenn die Entscheidungsfähigkeit fehlt, übernimmt die stellvertretende Entscheidungsfindung, bei der ein benannter oder standardmäßiger Vertreter Entscheidungen im Namen des Patienten trifft. Beide sind in der Geriatrie und in der Palliativversorgung von zentraler Bedeutung, wo kognitive Beeinträchtigungen häufig sind.

Definition

Entscheidungsfähigkeit ist die klinisch beurteilte Fähigkeit, eine bestimmte medizinische Entscheidung zu treffen, im Allgemeinen beschrieben durch die Fähigkeiten zu verstehen, einzuschätzen, abzuwägen und eine Wahl auszudrücken; Stellvertretung ist die Regelung, bei der ein bevollmächtigter Vertreter medizinische Entscheidungen für einen Patienten trifft, dem die Entscheidungsfähigkeit fehlt, typischerweise geleitet vom mutmaßlichen Willen oder, falls dieser nicht bekannt ist, vom Patientenwohl.

Scope

Dieses Thema behandelt das Konzept und die Komponenten der Entscheidungsfähigkeit, wie sie sich vom rechtlichen Begriff der Geschäftsfähigkeit unterscheidet, und den Rahmen der stellvertretenden Entscheidungsfindung, einschließlich des mutmaßlichen Willens und des Patientenwohls. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz. Es bietet kein Werkzeug, keine Schwelle oder kein Protokoll zur Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit eines bestimmten Patienten, die eine klinische und manchmal rechtliche Bestimmung ist.

Core questions

• Was sind die anerkannten Komponenten der Entscheidungsfähigkeit?
• Wie unterscheidet sich die Entscheidungsfähigkeit von der rechtlichen Geschäftsfähigkeit, und warum ist sie entscheidungsspezifisch?
• Wer fungiert als Stellvertreter und nach welchem Standard trifft er Entscheidungen?
• Wie genau sagen Stellvertreter die Wünsche von Patienten voraus und zu welchem Preis für sich selbst?

Key concepts

• Verstehen, Einschätzen, Abwägen und Ausdrücken einer Wahl
• Entscheidungsspezifische und zeitspezifische Entscheidungsfähigkeit
• Entscheidungsfähigkeit versus rechtliche Geschäftsfähigkeit
• Stellvertretender Entscheidungsträger (Bevollmächtigter)
• Standard des mutmaßlichen Willens
• Standard des Patientenwohls
• Genauigkeit des Stellvertreters und Belastung durch die Entscheidungsfindung

Mechanisms

Die Entscheidungsfähigkeit wird üblicherweise anhand von vier Fähigkeiten beurteilt: dem Verstehen relevanter Informationen, dem Einschätzen ihrer Bedeutung für die eigene Situation, dem Abwägen von Optionen und dem Kommunizieren einer Wahl; sie wird für eine spezifische Entscheidung zu einem spezifischen Zeitpunkt beurteilt, sodass eine Person für eine Entscheidung entscheidungsfähig sein kann, für eine andere jedoch nicht (Appelbaum, 2007). Wenn die Entscheidungsfähigkeit fehlt, entscheidet ein Stellvertreter, idealerweise nach dem mutmaßlichen Willen, indem er rekonstruiert, was der Patient gewollt hätte, und andernfalls nach dem Patientenwohl. Die Vorhersagen von Stellvertretern bezüglich der Wünsche von Patienten sind unvollkommen, und die Rolle kann eine dauerhafte emotionale Belastung darstellen, Erkenntnisse, die die Unterstützung der Stellvertretung beeinflussen (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Dieser Eintrag erläutert, wie Entscheidungsfähigkeit und stellvertretende Entscheidungsfindung konzeptualisiert werden, damit Leser verstehen können, wer Entscheidungen trifft und auf welcher Grundlage, wenn ein Patient dazu nicht in der Lage ist. Er ist referenz-pädagogisch und nicht präskriptiv: Die Bestimmung der Entscheidungsfähigkeit einer Person oder des geeigneten Stellvertreters ist eine klinische und rechtliche Beurteilung, die dieser Eintrag nicht leistet.

Epidemiology

Eine eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit ist am Lebensende und bei älteren Erwachsenen mit Demenz oder Delir häufig, sodass stellvertretende Entscheidungsfindung häufig erforderlich ist. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass Stellvertreter die Behandlungspräferenzen von Patienten nur mit mäßiger Genauigkeit vorhersagten (Shalowitz, 2006), und eine andere fand, dass die Rolle als Stellvertreter oft eine erhebliche und manchmal dauerhafte emotionale Belastung mit sich bringt (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

Die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit wird weithin durch das Vier-Fähigkeiten-Modell beschrieben, das von Appelbaum (2007) formuliert wurde. Systematische Übersichten charakterisieren die Grenzen der Genauigkeit von Stellvertretern (Shalowitz, 2006) und die Belastungen, die Stellvertreter erfahren (Wendler, 2011). Diese Erkenntnisse haben Ansätze zur Vorausplanung der Versorgung motiviert, die Stellvertreter darauf vorbereiten, Entscheidungen zu treffen, anstatt sich ausschließlich auf schriftliche Anweisungen zu verlassen (Sudore, 2010).

History

Das zeitgenössische klinische Konzept der Entscheidungsfähigkeit, das sich vom rechtlichen Status der Geschäftsfähigkeit unterscheidet, wurde durch die Arbeit zur informierten Einwilligung im späten zwanzigsten Jahrhundert konsolidiert, wobei der Vier-Fähigkeiten-Rahmen zu einer Standardreferenz wurde (Appelbaum, 2007). Später verlagerte sich die Aufmerksamkeit auf die Validität und die menschlichen Kosten der stellvertretenden Entscheidungsfindung, was eine systematische Untersuchung der Genauigkeit und Belastung von Stellvertretern auslöste (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

Wie zuverlässig ist der mutmaßliche Wille des Stellvertreters?

Stellvertreter sagen die Präferenzen von Patienten nur mäßig gut voraus und können eine hohe emotionale Belastung tragen, was Fragen aufwirft, wie viel Gewicht dem mutmaßlichen Willen beigemessen werden sollte und wie Stellvertreter am besten unterstützt und im Voraus vorbereitet werden können.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen Entscheidungsfähigkeit und Geschäftsfähigkeit?

Entscheidungsfähigkeit ist eine klinische Beurteilung der Fähigkeit einer Person, eine bestimmte Entscheidung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu treffen, und kann je nach Entscheidung variieren. Geschäftsfähigkeit ist ein rechtlicher Status, der in der Regel von einem Gericht festgestellt wird. In der Praxis beurteilen Kliniker die Entscheidungsfähigkeit; Geschäftsfähigkeit ist eine formale rechtliche Bezeichnung.

Welche Standards leiten die Entscheidungen eines Stellvertreters?

Von einem Stellvertreter wird im Allgemeinen erwartet, dass er den mutmaßlichen Willen anwendet und so entscheidet, wie der Patient aufgrund seiner bekannten Werte und Wünsche entschieden hätte. Wenn diese unbekannt sind, wird vom Stellvertreter erwartet, dass er im besten Interesse des Patienten handelt.