Behandlungsziele und Vorausplanung

Behandlungsziele sind die übergeordneten Ziele, die ein Patient und das Behandlungsteam gemeinsam festlegen, um die Behandlung unter Berücksichtigung der Werte, des Zustands und der Prognose des Patienten zu leiten. Die Vorausplanung der Versorgung ist ein fortlaufender Prozess, bei dem Menschen ihre Präferenzen für die zukünftige Versorgung bedenken, besprechen und dokumentieren, falls sie später nicht mehr in der Lage sein sollten, für sich selbst zu sprechen. Bei älteren Erwachsenen mit schweren oder fortschreitenden Krankheiten sind beide Aspekte zentral für eine personenzentrierte Versorgung.

Definition

Behandlungsziele sind die vereinbarten Ziele, die medizinische Entscheidungen im Lichte der Werte und der klinischen Situation eines Patienten leiten; Vorausplanung der Versorgung ist ein Prozess der Reflexion und Kommunikation, gegebenenfalls unterstützt durch Patientenverfügungen, bei dem eine Person sich auf medizinische Entscheidungen im Falle einer zukünftigen Entscheidungsunfähigkeit vorbereitet.

Scope

Dieses Thema behandelt, wie Behandlungsziele ermittelt und mit der Behandlung in Einklang gebracht werden, was Vorausplanung der Versorgung ist und wie sie sich von einer einzelnen Patientenverfügung unterscheidet, sowie die gängigen rechtlichen Instrumente zur Dokumentation von Präferenzen. Es behandelt diese als Konzepte und Prozesse zur Referenz; es ist kein Skript oder Protokoll für die Durchführung dieser Gespräche mit einem spezifischen Patienten.

Core questions

• Wie werden die Werte eines Patienten in umsetzbare Behandlungsziele übersetzt?
• Was ist der Unterschied zwischen Vorausplanung der Versorgung als Prozess und einer Patientenverfügung als Dokument?
• Welche Instrumente erfassen Präferenzen und wo liegen ihre Grenzen?
• Verändert die Vorausplanung der Versorgung die tatsächlich erhaltene Versorgung?

Key concepts

• Behandlungsziele
• Vorausplanung der Versorgung
• Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
• Vorsorgevollmacht für die Gesundheitsfürsorge
• Ärztliche/Portable Anordnungen für lebenserhaltende Maßnahmen (POLST)
• Vorbereitung auf Entscheidungen im Moment
• Gemeinsame Entscheidungsfindung

Mechanisms

Ein Gespräch über Behandlungsziele untersucht typischerweise das Verständnis des Patienten für seine Krankheit und Prognose, was ihm am wichtigsten ist und wie sich diese Werte in Präferenzen bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen übersetzen; die daraus resultierenden Ziele leiten dann spezifische Entscheidungen. Eine einflussreiche Neuausrichtung argumentiert, dass die Vorausplanung der Versorgung weniger als das Ausfüllen eines Dokuments, das bestimmte Behandlungen festlegt, verstanden werden sollte, sondern vielmehr als die Vorbereitung von Patienten und Stellvertretern auf Entscheidungen im Moment, da zukünftige Umstände schwer vorhersehbar sind (Sudore, 2010). Dokumente wie Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten für die Gesundheitsfürsorge und portable medizinische Anordnungsformulare (z. B. POLST) sind Werkzeuge, die diese Präferenzen festhalten oder operationalisieren.

Clinical relevance

Das Verständnis von Behandlungszielen und Vorausplanung hilft zu erklären, wie Behandlungsentscheidungen mit den Werten der Patienten in Einklang gebracht werden, insbesondere wenn die Krankheit schwerwiegend oder die Prognose begrenzt ist. Dieser Eintrag beschreibt die Konzepte und Evidenz zur Referenz und Bildung; er ist nicht präskriptiv und kein Ersatz für individuelle klinische und rechtliche Beratung.

Epidemiology

Die Erstellung von Patientenverfügungen ist bei weitem nicht universell: Eine systematische Überprüfung US-amerikanischer Erwachsener ergab, dass etwa jeder Dritte irgendeine Art von Patientenverfügung ausgefüllt hatte, mit etwas höheren Raten bei älteren oder schwer kranken Personen (Yadav, 2017).

Evidence & guidelines

Eine randomisierte kontrollierte Studie bei älteren hospitalisierten Patienten ergab, dass eine unterstützte Vorausplanung der Versorgung die Übereinstimmung zwischen der erbrachten Versorgung und den Wünschen der Patienten am Lebensende verbesserte und die Ergebnisse für die Familien verbesserte (Detering, 2010). Qualitätsrahmenwerke für die Palliativversorgung identifizieren die Kommunikation über Ziele und Vorausplanung der Versorgung als Kernelemente der Versorgung bei schwerer Krankheit (Kelley, 2015).

History

Patientenverfügungen entstanden im US-amerikanischen Recht und in der Praxis im späten 20. Jahrhundert, wobei die Patientenverfügung und die Vorsorgevollmacht für die Gesundheitsfürsorge die Rechte der Patienten formalisierten, die zukünftige Versorgung zu bestimmen. Praxis und Wissenschaft verlagerten sich anschließend von der Betonung eigenständiger Dokumente hin zur Betrachtung der Vorausplanung der Versorgung als iterativen Kommunikationsprozess und hin zu portablen medizinischen Anordnungsprogrammen, die Präferenzen in umsetzbare Anordnungen übersetzen (Sudore, 2010).

Debates

Leiten Patientenverfügungen die zukünftige Versorgung zuverlässig?

Da Menschen nicht jede zukünftige Situation vorhersehen können, stimmen schriftliche Anweisungen möglicherweise nicht mit späteren Situationen überein; dies motivierte die Neuausrichtung der Vorausplanung der Versorgung als Vorbereitung auf Entscheidungen im Moment und nicht als feste Anweisungen, obwohl ausgefüllte Dokumente und die Benennung eines Stellvertreters weiterhin wichtig sind.

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einer Patientenverfügung und der Vorausplanung der Versorgung?

Eine Patientenverfügung ist ein Dokument (wie eine Vorsorgevollmacht oder die Benennung eines Gesundheitsbevollmächtigten), das Präferenzen für die zukünftige Versorgung festhält. Die Vorausplanung der Versorgung ist der umfassendere, fortlaufende Prozess der Reflexion über Werte und der Diskussion zukünftiger Versorgung, der zu einem solchen Dokument führen kann oder auch nicht.

Ist eine Patientenverfügung dasselbe wie ein POLST?

Nein. Eine Patientenverfügung ist eine Anweisung, die die allgemeinen Wünsche einer Person für die zukünftige Versorgung ausdrückt. Ein POLST (Physician/Portable Orders for Life-Sustaining Treatment) ist eine portable medizinische Anordnung, die mit einem Kliniker ausgefüllt wird und im Allgemeinen für schwer kranke Menschen gedacht ist, die Präferenzen in umsetzbare Anordnungen übersetzt.