Deeskalation, angemessene Dauer und Dosierung

Sobald eine antimikrobielle Therapie begonnen wurde, wird das Stewardship durch die Entscheidungen fortgesetzt, diese zu verringern, eine angemessene Behandlungsdauer festzulegen und die Dosierung zu optimieren. Die Deeskalation optimiert die empirische Breitspektrumtherapie zu einem engeren Regime, sobald diagnostische Informationen dies zulassen; die Beachtung der Dauer spiegelt eine wachsende Evidenz wider, dass für viele Infektionen kürzere Behandlungszyklen genauso wirksam sind wie längere.

Definition

Deeskalation, angemessene Dauer und Dosierung beziehen sich auf die Stewardship-Praktiken der Verringerung der empirischen antimikrobiellen Therapie, sobald Daten dies zulassen, der Begrenzung der Behandlungsdauer auf das, was die Evidenz stützt, und der Optimierung des Dosierungsschemas, um die Wirksamkeit zu maximieren und gleichzeitig Toxizität und Resistenzselektion zu minimieren.

Scope

Dieses Thema behandelt drei Stewardship-Prinzipien nach der Initialisierung: die Deeskalation der empirischen Therapie, die Wahl einer angemessenen Behandlungsdauer und das allgemeine Konzept der Dosisoptimierung (einschließlich der Begründung für die pharmakokinetische und pharmakodynamische Optimierung). Es erörtert diese als Prinzipien und als Thema der Evidenzbewertung und gibt keine spezifischen Empfehlungen zu Medikamenten, Dosen oder Dauern für einzelne Patienten.

Core questions

• Was ist Deeskalation und wann wird sie möglich?
• Warum ist „kürzer ist besser“ zu einem Stewardship-Thema für die Behandlungsdauer geworden?
• Warum ist die Dosisoptimierung sowohl für die Wirksamkeit als auch für die Resistenz wichtig?
• Welche unbeabsichtigten Folgen ergeben sich aus einer unnötig verlängerten oder breiten Therapie?

Key concepts

• Deeskalation (Streamlining)
• Angemessene Therapiedauer
• Kürzere Therapiedauer
• Pharmakokinetisch-pharmakodynamische Optimierung
• Intravenös-zu-oral-Umstellung
• Kollateralschaden und Clostridioides difficile-Infektion

Mechanisms

Die Deeskalation hängt vom Eintreffen diagnostischer Informationen ab: Eine empirische Breitspektrumtherapie, die zur Abdeckung wahrscheinlicher Erreger vor deren Identifizierung gewählt wurde, kann verringert werden, sobald Kultur- und Empfindlichkeitsdaten den Organismus definieren, wodurch die Exposition der breiteren Flora gegenüber Breitspektrummitteln reduziert wird. Die Dauer ist wichtig, da sich der Selektionsdruck auf kolonisierende und Umweltorganismen mit jedem zusätzlichen Tag der Exposition akkumuliert, sodass eine unnötige Verlängerung der Therapie das Resistenzrisiko und unerwünschte Wirkungen, einschließlich Clostridioides difficile-Infektionen, ohne zusätzlichen Nutzen erhöht. Die Dosisoptimierung wendet pharmakokinetische und pharmakodynamische Prinzipien an, sodass die Medikamentenexposition ausreichend wirksam, aber nicht unnötig verlängert ist, was sich ebenfalls auf die Resistenzselektion auswirkt.

Clinical relevance

Diese Prinzipien informieren darüber, wie Kliniker und Stewardship-Teams die Therapie nach deren Beginn neu bewerten, und sie sind zentral für die Bewertung der Literatur zu Dauer und Deeskalation. Die sich ansammelnde Evidenz aus Studien, die in narrativer und Leitlinienform zusammengefasst ist, unterstützt kürzere Behandlungszyklen für viele häufige Infektionen, und die Reduzierung unnötiger Exposition ist mit geringeren Resistenzraten und Clostridioides difficile-Infektionen verbunden. Dieser Eintrag beschreibt diese Prinzipien und ihre Evidenzbasis und ist keine Grundlage für individuelle Dosierungs- oder Behandlungsentscheidungen; er enthält keine Dosierungsanweisungen.

Evidence & guidelines

Die IDSA/SHEA-Implementierungsleitlinie von 2016 befürwortet Deeskalation, Daueroptimierung und Dosisoptimierung als Stewardship-Interventionen; Spellberg (2016) fasst die Verschiebung hin zu kürzeren Behandlungszyklen zusammen; Schuts und Kollegen (2016) meta-analysieren Stewardship-Ziele; und die IDSA/SHEA Clostridioides difficile-Leitlinie von 2017 (McDonald et al., 2018) dokumentiert einen wesentlichen Schaden übermäßiger antimikrobieller Exposition.

History

Während eines Großteils der Antibiotika-Ära wurden Behandlungsdauern eher durch Konvention als durch Studienergebnisse festgelegt, wobei oft zu lange behandelt wurde. In den 2000er und 2010er Jahren ergab eine Reihe randomisierter Studien bei Pneumonie, intraabdominellen Infektionen und anderen Syndromen, dass kürzere Behandlungszyklen längeren nicht unterlegen waren, eine Arbeit, die in der Stewardship-Literatur unter dem Slogan „kürzer ist besser“ zusammengefasst wurde, parallel zur Reifung der Deeskalations- und Dosisoptimierungspraxis.

Debates

Wie weit kann die Behandlungsdauer sicher verkürzt werden?

Studien unterstützen kürzere Behandlungszyklen für viele Infektionen, aber die optimale Dauer ist syndromspezifisch und nicht einheitlich; die Grenze der sicheren Verkürzung und welche Infektionen noch eine längere Therapie erfordern, bleiben offene Fragen.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

Was ist eine antibiotische Deeskalation?

Deeskalation ist die Verringerung einer Breitspektrum-Empirietherapie zu einem gezielteren Regime oder deren Beendigung, sobald diagnostische Daten wie Kulturen und Empfindlichkeiten die engere Wahl ermöglichen.

Warum ist die Behandlungsdauer für die Resistenz wichtig?

Jeder zusätzliche Tag der antimikrobiellen Exposition erhöht den Selektionsdruck auf kolonisierende und Umweltorganismen und erhöht Risiken wie Clostridioides difficile-Infektionen, daher ist die Begrenzung der Therapie auf eine evidenzbasierte Dauer ein Stewardship-Ziel.