Implementierung und Ergebnisse von Stewardship-Programmen

Ein Antimicrobial Stewardship-Programm ist die institutionelle Struktur – ein multidisziplinäres Team, Führungsunterstützung und ein definierter Satz von Interventionen und Metriken –, durch die die Prinzipien des Stewardship in die Praxis umgesetzt werden. Dieses Thema behandelt, wie solche Programme aufgebaut und besetzt werden, welche Interventionen sie einsetzen, welche verhaltensbezogenen und organisatorischen Faktoren ihren Erfolg bestimmen und welche Ergebnisse zu ihrer Beurteilung herangezogen werden.

Definition

Implementierung und Ergebnisse von Stewardship-Programmen betreffen die Einrichtung und den Betrieb eines institutionellen Antimicrobial Stewardship-Programms – sein multidisziplinäres Team, die Unterstützung durch die Führungsebene, Interventionen und Metriken – sowie die Bewertung seiner Auswirkungen auf Verschreibungspraktiken, Resistenz, infektionsbedingte Schäden und Ressourcennutzung.

Scope

Dieses Thema behandelt die Implementierung von Stewardship-Programmen (Teamzusammensetzung, Engagement der Führungsebene, Kern- und ergänzende Interventionen) und die Ergebnisse, anhand derer sie bewertet werden, einschließlich Verschreibungspraktiken, Resistenz, Clostridioides-difficile-Raten und Kosten. Es handelt sich um ein organisatorisches und evidenzbasiertes Thema, das sich mit der Praxis auf Programmebene befasst und keine individuellen Verschreibungsrichtlinien bereitstellt.

Core questions

• Welche Strukturen und welches Personal bilden ein effektives Stewardship-Programm?
• Welche Interventionen nutzen Programme und wie werden sie ausgewählt?
• Welche Ergebnisse werden zur Bewertung von Stewardship herangezogen und was zeigt die Evidenz?
• Warum prägen verhaltensbezogene und organisatorische Faktoren den Programmerfolg?

Key concepts

• Multidisziplinäres Stewardship-Team
• Engagement und Verantwortlichkeit der Führungsebene
• Prospektives Audit und Feedback
• Präautorisierung
• Prozess- und Ergebnis-Metriken (Behandlungstage, Resistenzraten)
• Verhaltensänderung und Verschreibungskultur
• Clostridioides difficile und Kostenergebnisse

Mechanisms

Ein Stewardship-Programm operationalisiert Stewardship-Prinzipien, indem es ein Team zusammenstellt – typischerweise bestehend aus einem Infektiologen und einem klinischen Apotheker mit infektionsmedizinischer Ausbildung –, das von der institutionellen Führung unterstützt wird und für eine definierte Reihe von Interventionen verantwortlich ist. Diese Interventionen, hauptsächlich prospektive Audits mit Feedback und Präautorisierung, werden ausgewählt, um den lokalen Ressourcen und Verschreibungsmustern zu entsprechen. Da die Verschreibung ein sozialer und verhaltensbezogener Akt ist, der in die institutionelle Kultur eingebettet ist, hängt die Wirksamkeit dieser Interventionen davon ab, wie sie die Verschreibenden einbeziehen, weshalb die Theorie der Verhaltensänderung in die Programmgestaltung eingeflossen ist. Programme messen ihre Wirkung durch Prozessmetriken (wie den Antibiotikaverbrauch, ausgedrückt in Behandlungstagen) und Ergebnis-Metriken (wie Resistenzraten, Clostridioides-difficile-Infektionen und Kosten).

Clinical relevance

Das Verständnis, wie Stewardship-Programme strukturiert und evaluiert werden, unterstützt die kritische Bewertung von Stewardship-Ergebnisstudien und der Literatur zur Infektionsprävention. Systematische Übersichten und eine Metaanalyse berichten, dass gut implementierte Programme die leitliniengerechte Verschreibung erhöhen und den Antibiotikaverbrauch, resistente Infektionen und Clostridioides-difficile-Raten reduzieren können, in der Regel ohne Hinweise auf Patientenschäden. Dieser Eintrag beschreibt Evidenz auf Programmebene und ist keine Grundlage für individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidungen.

Epidemiology

Stewardship-Programme sind in vielen Gesundheitssystemen zu einem erwarteten Merkmal von Krankenhäusern geworden, zunehmend an Akkreditierungs- und Regulierungsanforderungen gebunden, und ihre Ergebnisse werden durch standardisierte Metriken zur Überwachung des Antibiotikaverbrauchs und der Resistenz auf institutioneller und nationaler Ebene verfolgt.

Evidence & guidelines

Die IDSA/SHEA-Leitlinien von 2007 und 2016 definieren Programmstruktur und Interventionen. Die Cochrane-Übersicht (Davey et al., 2017) und die Metaanalyse von Schuts und Kollegen (2016) fassen die Ergebnisse zusammen; Tamma und Kollegen (2016) vergleichen Präautorisierung mit Audit und Feedback; und Charani und Kollegen (2011) überprüfen Strategien zur Verhaltensänderung, die der Programmgestaltung zugrunde liegen.

History

Das institutionelle Stewardship-Programm als definierte Einheit entstand aus der IDSA/SHEA-Leitlinie von 2007, die die Teamzusammensetzung und die Kerninterventionen festlegte. In den 2010er Jahren führten die zunehmende Evidenz für Ergebnisse, die Einbeziehung der Verhaltenswissenschaften sowie regulatorische und Akkreditierungsvorgaben dazu, dass solche Programme von optionalen Initiativen zu einer standardmäßigen institutionellen Infrastruktur wurden, eine Verschiebung, die sich in der erweiterten Implementierungsleitlinie von 2016 widerspiegelt.

Debates

Präautorisierung versus prospektives Audit und Feedback

Beide Kerninterventionen können die Verschreibung verbessern, unterscheiden sich jedoch in Geschwindigkeit, Dauerhaftigkeit, Personalbedarf und Auswirkungen auf die Beziehungen zu den Verschreibenden; vergleichende Studien liefern Informationen, klären aber nicht vollständig, welche in einem bestimmten Umfeld Priorität haben sollte.

Wie stark bestimmen verhaltensbezogene und kulturelle Faktoren den Erfolg?

Da die Verschreibung ein sozialer Akt ist, argumentieren Übersichten, dass die Wirksamkeit von Programmen stark davon abhängt, das Verhalten und die Kultur der Verschreibenden einzubeziehen, und nicht nur von der Art der Intervention, obwohl die beste Vorgehensweise noch diskutiert wird.

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

Wer besetzt ein Antimicrobial Stewardship-Programm?

Leitlinien beschreiben ein multidisziplinäres Team, das typischerweise von einem Infektiologen und einem klinischen Apotheker mit infektionsmedizinischer Ausbildung geleitet wird, unterstützt von der institutionellen Führung und in Zusammenarbeit mit Mikrobiologie, Infektionsprävention und Informationstechnologie.

Wie werden Stewardship-Programme evaluiert?

Programme werden anhand von Prozessmetriken wie dem Antibiotikaverbrauch (z. B. Behandlungstage) und Ergebnis-Metriken wie leitliniengerechter Verschreibung, Resistenzraten, Clostridioides-difficile-Infektionen und Kosten beurteilt, idealerweise zusammen mit Maßnahmen, die keine Patientenschäden bestätigen.