Diagnosegesteuerte Antibiotikaverordnung

Die diagnosegesteuerte Verordnung ist das Prinzip des „Stewardship“, wonach antimikrobielle Entscheidungen auf einer tatsächlichen oder sorgfältig begründeten Diagnose und nicht nur auf Symptomen basieren sollten. Ihre praktischen Korollarien sind die Entnahme geeigneter mikrobiologischer Proben vor Beginn der Therapie, wo dies machbar ist, die Unterscheidung von Infektionen von Kolonisationen oder nicht-infektiösen Nachahmungen und die Verwendung diagnostischer Informationen zur Bestätigung, Einschränkung oder Beendigung antimikrobieller Therapien.

Definition

Die diagnosegesteuerte antimikrobielle Verordnung ist die Praxis, die Entscheidung, eine antimikrobielle Therapie zu beginnen, fortzusetzen, einzuschränken oder zu beenden, auf eine etablierte oder gut begründete Diagnose und auf unterstützende mikrobiologische Daten zu stützen, anstatt nur auf unspezifische Anzeichen.

Scope

Dieses Thema behandelt den Zusammenhang zwischen genauer Diagnose und angemessener antimikrobieller Anwendung, einschließlich der Rolle von Kulturen und Schnelldiagnostika (Diagnostic Stewardship) bei der Therapieführung. Es behandelt die diagnosegesteuerte Verordnung als Prinzip und als Thema der Evidenzbewertung, nicht als Anweisung zur Behandlung eines spezifischen Patienten; es liefert keine diagnostischen Algorithmen oder Therapieoptionen.

Core questions

• Warum sollten antimikrobielle Entscheidungen einer Diagnose und nicht nur Symptomen folgen?
• Welchen Wert hat die Entnahme von Kulturen vor Beginn der Therapie?
• Wie beeinflussen schnelle und molekulare Diagnostika die Verordnung?
• Wie wird bei Verordnungsentscheidungen zwischen Infektion, Kolonisation oder Kontamination unterschieden?

Key concepts

• Diagnostic Stewardship
• Kultur-gesteuerte Therapie
• Empirische versus gezielte Therapie
• Kolonisation versus Infektion
• Schnelle und molekulare Diagnostika
• Probenentnahme vor der Behandlung

Mechanisms

Die Verknüpfung der Verordnung mit der Diagnose erfolgt über den Informationswert mikrobiologischer Daten. Die Entnahme von Proben vor der Verabreichung von Antimikrobika bewahrt die Möglichkeit, den verursachenden Organismus und seine Empfindlichkeit zu identifizieren, was später eine Bestätigung, Einschränkung oder Beendigung der Therapie ermöglicht. Das „Diagnostic Stewardship“ erweitert diese Idee auf die Anordnung und Interpretation von Tests, einschließlich schneller und molekularer Assays, sodass die Ergebnisse zur Verbesserung antimikrobieller Entscheidungen genutzt werden. Die Unterscheidung einer echten Infektion von einer Kolonisation oder Probenkontamination verhindert die Behandlung von Organismen, die keine Therapie benötigen, wodurch sowohl unnötige Exposition als auch die nachfolgende Selektion von Resistenzen reduziert werden.

Clinical relevance

Das Prinzip, dass die Therapie der Diagnose folgen sollte, untermauert Empfehlungen zur Entnahme von Kulturen vor der Behandlung und zur Integration diagnostischer Ergebnisse in die Verordnung, und es ist zentral für die Interpretation der „Stewardship“- und Diagnostikliteratur. Studien deuten darauf hin, dass die Kopplung von Schnelldiagnostika mit einer „Stewardship“-Überprüfung die Zeit bis zu einer angemessenen Therapie verkürzen und den unnötigen Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika reduzieren kann. Dieser Eintrag beschreibt das Prinzip und seine Evidenzbasis und ist keine Grundlage für individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidungen.

Evidence & guidelines

Die IDSA/SHEA-Implementierungsleitlinie von 2016 befasst sich mit der Rolle mikrobiologischer Daten und Schnelldiagnostika im Rahmen des „Stewardship“, und die Leitlinie von 2007 etabliert den breiteren Rahmen. Messacar und Kollegen (2017) untersuchen, wie schnelle molekulare Diagnostika mit dem „Stewardship“ gekoppelt werden, und die Metaanalyse von Schuts und Kollegen (2016) behandelt verwandte „Stewardship“-Ziele.

History

Die Anweisung, Kulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie zu entnehmen, ist in der Infektionsmedizin seit langem etabliert, aber ihre formale Integration in das „Stewardship“ – unter der Überschrift „Diagnostic Stewardship“ – nahm in den 2010er Jahren zu, als schnelle molekulare und Antigentests weit verbreitet wurden und die Frage aufwarfen, wie Testergebnisse die Verordnung ändern sollten.

Debates

Verbessern Schnelldiagnostika die Verordnung von sich aus?

Eine schnellere Organismenidentifizierung hat ein klares Potenzial zur Therapieführung, aber mehrere Analysen zeigen, dass der Nutzen für den antimikrobiellen Einsatz davon abhängt, das Testergebnis mit einer aktiven „Stewardship“-Überprüfung zu koppeln und nicht nur vom Test allein.

Seminal works

• barlam-2016
• messacar-2017

Frequently asked questions

Warum sollten Kulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie entnommen werden?

Proben, die vor der Therapie entnommen werden, ermöglichen mit größerer Wahrscheinlichkeit die Isolierung des verursachenden Organismus und seines Empfindlichkeitsprofils, was es Klinikern später erlaubt, Antimikrobika auf der Grundlage von Daten und nicht nur von Symptomen zu bestätigen, einzuschränken oder abzusetzen.

Was ist „Diagnostic Stewardship“?

„Diagnostic Stewardship“ ist die koordinierte Anstrengung, diagnostische Tests so anzuordnen, durchzuführen und zu interpretieren, dass antimikrobielle Entscheidungen verbessert werden, sodass Testergebnisse – einschließlich derer aus schnellen molekularen Assays – tatsächlich die Verordnung ändern.