Prinzipien und Praxis des Antimicrobial Stewardship

Antimicrobial Stewardship ist ein koordiniertes Bündel von Aktivitäten, das darauf abzielt, den angemessenen Einsatz antimikrobieller Mittel zu fördern, mit dem Ziel, Patientenergebnisse zu verbessern, antimikrobielle Resistenzen zu reduzieren und die Ausbreitung von Infektionen, die durch multiresistente Organismen verursacht werden, zu begrenzen. Als Bereich innerhalb der Erforschung antimikrobieller Resistenzen verknüpft es die Biologie der Resistenz mit den organisatorischen, verhaltensbezogenen und klinischen Praktiken, die die Auswahl, Dosierung und Beendigung von Antimikrobika steuern.

Definition

Antimicrobial Stewardship bezeichnet koordinierte Interventionen, die darauf abzielen, den angemessenen Einsatz von Antimikrobika zu messen und zu verbessern, indem die Auswahl des optimalen Wirkstoffs, der Dosis, der Dauer und des Verabreichungswegs der Therapie gefördert wird, um das beste klinische Ergebnis zu erzielen und gleichzeitig Toxizität, die Selektion resistenter Organismen und unnötige Kosten zu minimieren.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in Stewardship als Disziplin ein: seine Begründung in der Resistenzkrise, die Kernprinzipien, die eine angemessene Verschreibung definieren, und die institutionellen Strukturen, die diese Prinzipien in die Praxis umsetzen. Er fasst die detaillierten Themen zu Verschreibungsprinzipien, diagnosegesteuerter Therapie, Deeskalation und Dauer sowie Programmimplementierung zusammen. Er versteht Stewardship als ein systemisches und pädagogisches Thema und ist keine Quelle für individualisierte Verschreibungsanweisungen.

Sub-topics

• Kernprinzipien des Antibiotika-Managements
• Deeskalation, angemessene Dauer und Dosierung
• Diagnosegesteuerte Antibiotikaverordnung
• Implementierung und Ergebnisse von Stewardship-Programmen

Core questions

• Warum beeinflusst die Art und Weise, wie Antimikrobika eingesetzt werden, die Entstehung und Ausbreitung von Resistenzen?
• Was unterscheidet den angemessenen vom unangemessenen antimikrobiellen Einsatz?
• Welche Strukturen, Interventionen und Metriken ermöglichen es einer Institution, die Verschreibung zu verbessern?
• Wie wird der Nutzen von Stewardship für einzelne Patienten gegen seinen Nutzen für die breitere Bevölkerung abgewogen?

Key concepts

• Selektionsdruck durch antimikrobielle Exposition
• Angemessener Einsatz (richtiger Wirkstoff, Dosis, Dauer, Verabreichungsweg)
• Prospektive Prüfung und Rückmeldung
• Formulierungseinschränkung und Vorabgenehmigung
• Deeskalation
• Kollateralschaden (Resistenz und Clostridioides-difficile-Infektion)
• Multidisziplinäres Stewardship-Team
• Stewardship-Metriken (Therapietage, definierte Tagesdosen)

Mechanisms

Jede Exposition einer mikrobiellen Population gegenüber einem Antimikrobikum übt einen Selektionsdruck aus, der überlebende resistente Organismen begünstigt; die Reduzierung unnötiger oder übermäßig breiter und verlängerter Expositionen ist daher der zentrale Hebel, mit dem Stewardship die Resistenz verlangsamt. Stewardship-Programme setzen dieses Prinzip durch eine kleine Anzahl evidenzgestützter Interventionen in die Tat um, wobei die prospektive Prüfung mit Rückmeldung an die Verschreibenden und die Formulierungseinschränkung mit Vorabgenehmigung die beiden Kernstrategien sind, unterstützt durch Leitlinienentwicklung, Schulung und die Integration von Mikrobiologie- und Apothekendaten in Verschreibungsentscheidungen.

Clinical relevance

Stewardship befindet sich an der Schnittstelle von Mikrobiologie, Pharmakologie und Gesundheitssystempraxis, und sein Verständnis ist Teil der Evidenzbewertung und der Kompetenz zur Infektionsprävention in den Gesundheitswissenschaften. Systematische Übersichten zeigen, dass Stewardship-Interventionen die leitlinienkonforme Verschreibung erhöhen und unnötige Therapien verkürzen können, ohne Patienten zu schaden, und resistente Infektionen sowie Clostridioides-difficile-Raten reduzieren können. Dieser Eintrag beschreibt, wie diese systemischen Effekte untersucht werden, und ist keine Grundlage für individuelle diagnostische oder Behandlungsentscheidungen.

Epidemiology

Antimikrobielle Resistenz ist eine globale Bedrohung für die öffentliche Gesundheit, die durch das Volumen und das Muster des antimikrobiellen Verbrauchs in der Humanmedizin, Landwirtschaft und Umwelt vorangetrieben wird. Stewardship entstand als eine der wichtigsten Reaktionen, die von Fachgesellschaften und öffentlichen Gesundheitsbehörden empfohlen wurden, und der Verbrauch von Antimikrobika wird nun routinemäßig auf Krankenhaus-, nationaler und internationaler Ebene als Ziel für die Stewardship-Messung verfolgt.

Evidence & guidelines

Die Infectious Diseases Society of America und die Society for Healthcare Epidemiology of America gaben 2007 grundlegende Leitlinien für die Entwicklung institutioneller Stewardship-Programme heraus und 2016 eine wesentlich erweiterte Implementierungsleitlinie. Eine Cochrane-Systematische Übersicht (Davey et al., 2017) und eine systematische Übersicht und Metaanalyse von Stewardship-Zielen (Schuts et al., 2016) fassen die unterstützende Evidenzbasis zusammen.

History

Die Besorgnis über den Missbrauch von Antimikrobika reicht bis in die frühesten Jahre der Antibiotika-Ära zurück, aber Stewardship als organisierte institutionelle Disziplin kristallisierte sich in den 2000er Jahren heraus, als die beschleunigte Resistenzentwicklung und eine ausdünnende Medikamentenentwicklungspipeline Fachgesellschaften dazu veranlassten, programmatische Leitlinien zu formalisieren. Die IDSA/SHEA-Leitlinie von 2007 etablierte das Muster eines multidisziplinären Programms, das auf Audit-und-Feedback und Formulierungseinschränkung aufbaut, und das Update von 2016 erweiterte die Evidenzbasis und das Spektrum der Interventionen.

Debates

Restriktion versus Überzeugung als Kernstrategie des Stewardship

Restriktive Interventionen (Vorabgenehmigung, Formulierungsgrenzen) können die Verschreibung schnell ändern, aber die Verschreibung möglicherweise verlagern und die Beziehungen zu den Verschreibenden belasten, während überzeugende Interventionen (Audit und Feedback, Schulung) langsamer wirken; die Evidenz unterstützt beides, und das optimale Gleichgewicht bleibt umstritten.

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

Wie hängt Antimicrobial Stewardship mit antimikrobieller Resistenz zusammen?

Resistenz wird zu einem großen Teil durch die Art und Weise des Einsatzes von Antimikrobika vorangetrieben; Stewardship ist die Menge koordinierter Praktiken, die darauf abzielt, diesen Einsatz angemessen zu gestalten und dadurch den Selektionsdruck zu reduzieren, der Resistenzen fördert.

Geht es bei Stewardship nur darum, weniger Antibiotika zu verwenden?

Nein. Stewardship fördert den optimalen Wirkstoff, die Dosis, die Dauer und den Verabreichungsweg für jede Situation, was manchmal bedeutet, eine wirksame Therapie umgehend zu beginnen und manchmal, sie zu verengen, zu verkürzen oder zu beenden; das Ziel ist Angemessenheit und nicht allein Reduktion.