Antimikrobielle Therapie und Antibiotika-Stewardship

Die antimikrobielle Therapie ist der Einsatz antiinfektiver Medikamente zur Behandlung bakterieller, viraler, mykotischer und anderer Infektionen und von zentraler Bedeutung für die Versorgung von Patienten mit Sepsis und schweren Infektionen in Intensiv- und Notfallsituationen. Antibiotika-Stewardship ist die koordinierte Anstrengung, diese Medikamente umsichtig einzusetzen – das richtige Mittel, die richtige Dosis, der richtige Verabreichungsweg und die richtige Dauer –, um die Ergebnisse zu verbessern und gleichzeitig Resistenzen und Schäden zu begrenzen.

Definition

Antimikrobielle Therapie und Antibiotika-Stewardship ist die Behandlung von Infektionen mit antiinfektiven Wirkstoffen zusammen mit der systematischen Anstrengung, deren Auswahl, Dosierung, Verabreichungsweg und Dauer zu optimieren, um den Nutzen zu maximieren und Resistenzen, Toxizität und andere Schäden zu minimieren.

Scope

Das Thema behandelt den Stellenwert der antimikrobiellen Therapie in der Intensiv- und Notfallmedizin: die Begründung für eine prompte, oft empirische Behandlung bei Sepsis; das Prinzip der Deeskalation, sobald Kulturen vorliegen; die pharmakologische Herausforderung der Antibiotikadosierung bei instabilen Patienten; sowie die Ziele und Methoden des Stewardship. Es handelt sich um eine referenzielle und edukative Übersicht und bietet keine Dosierungs-, Wirkstoffauswahl- oder Behandlungsempfehlungen für einzelne Patienten.

Core questions

• Warum wird bei Sepsis eine prompte empirische antimikrobielle Therapie betont und wie wird sie später verfeinert?
• Was macht die Antibiotikadosierung bei kritisch kranken Patienten besonders schwierig?
• Was sind die Ziele und Kerninterventionen eines Antimicrobial Stewardship Programms?

Key concepts

• Empirische versus gezielte (kulturgesteuerte) Therapie
• Deeskalation und Infektionsquellenkontrolle
• Pharmakokinetische/pharmakodynamische Dosierung
• Therapeutisches Drug Monitoring ausgewählter Wirkstoffe
• Antimicrobial Stewardship
• Antimikrobielle Resistenz
• Sepsis-Erkennung und zeitnahe Behandlung

Mechanisms

Bei Verdacht auf eine schwere Infektion wird die Therapie oft empirisch mit Breitspektrum-Wirkstoffen begonnen, die so gewählt werden, dass sie wahrscheinliche Erreger abdecken, und dann (deeskaliert) verengt, sobald Kulturen und Empfindlichkeitstests vorliegen, zusammen mit der Kontrolle der Infektionsquelle. Die Wirksamkeit hängt von pharmakokinetischen/pharmakodynamischen Beziehungen ab – bei einigen Medikamenten ist die Zeit, in der die Konzentration über einem Schwellenwert bleibt, entscheidend, bei anderen die Spitzenkonzentration – und kritische Krankheiten stören diese Beziehungen durch ein verändertes Verteilungsvolumen und eine veränderte Clearance, was manchmal eine angepasste Dosierung oder ein therapeutisches Drug Monitoring erfordert. Stewardship-Programme wenden diese Prinzipien auf Systemebene an, um den Einsatz an den Bedarf anzupassen und die Resistenzentwicklung zu verlangsamen.

Clinical relevance

Antimikrobielle Mittel gehören zu den am häufigsten verabreichten Medikamenten in der Intensiv- und Notfallmedizin, und ihr Zeitpunkt, ihre Zubereitung und Überwachung sind Teil der routinemäßigen pflegerischen Arbeit bei Sepsis und schweren Infektionen. Das Bewusstsein für die empirische und dann gezielte Logik, für die Schwierigkeit der Dosierung bei instabilen Patienten und für die Ziele des Stewardship unterstützt eine genaue Verabreichung und Beobachtung. Dieser Eintrag beschreibt, wie die Therapie organisiert und überwacht wird, und ist keine Quelle für Dosierungs- oder individualisierte Behandlungsempfehlungen.

Evidence & guidelines

Das Thema stützt sich auf die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign und die Sepsis-3-Konsensdefinitionen für die Behandlung von Sepsis, die Stewardship-Leitlinien der Infectious Diseases Society of America / Society for Healthcare Epidemiology of America sowie Übersichten zur Antibiotikadosierung bei kritischer Krankheit. Dies sind Referenzquellen, die beschreiben, wie die Versorgung im Allgemeinen organisiert ist, und keine Anweisungen für einen einzelnen Patienten.

History

Die Ausweitung der Antibiotika revolutionierte die Behandlung von Infektionen, doch der Anstieg der Resistenzen und die Erkenntnis vermeidbarer Schäden führten zur Entwicklung des Stewardship als formale Disziplin. Parallel dazu entwickelte sich das Sepsis-Feld hin zu einer früheren Erkennung und Behandlung, kodifiziert in aufeinanderfolgenden Dokumenten der Surviving Sepsis Campaign und den Sepsis-3-Definitionen, während Pharmakologen auf das besondere Problem der Antibiotikadosierung bei kritisch kranken Patienten aufmerksam machten.

Debates

Wie sollte die Geschwindigkeit der Antibiotikagabe gegen Stewardship abgewogen werden?

Sepsis-Leitlinien betonen eine sehr frühe antimikrobielle Therapie zur Reduzierung der Mortalität, während Stewardship vor unnötigem Breitspektrum-Einsatz warnt; die Vereinbarkeit einer schnellen empirischen Behandlung mit einer prompten Deeskalation ist eine anhaltende Spannung.

Benötigen kritisch kranke Patienten eine individualisierte Antibiotikadosierung?

Veränderte Pharmakokinetik bei kritischer Krankheit kann dazu führen, dass Standardregime Patienten unter- oder überdosieren, was Vorschläge für eine Dosisindividualisierung und therapeutisches Drug Monitoring hervorruft, wobei der Umfang des Bedarfs noch untersucht wird.

Seminal works

• evans-2021
• barlam-2016
• roberts-2014

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen empirischer und gezielter antimikrobieller Therapie?

Die empirische Therapie wird begonnen, bevor der kausale Erreger bekannt ist, wobei Breitspektrum-Wirkstoffe verwendet werden, die die wahrscheinlichsten Pathogene abdecken sollen. Die gezielte Therapie ist die engere Behandlung, die ausgewählt wird, sobald Kulturen und Empfindlichkeitstests den Erreger identifiziert haben, wodurch das Regime deeskaliert werden kann.

Was ist Antibiotika-Stewardship?

Antibiotika-Stewardship ist ein koordiniertes Programm, um sicherzustellen, dass antimikrobielle Mittel nur bei Bedarf und mit dem optimalen Wirkstoff, der optimalen Dosis, dem optimalen Verabreichungsweg und der optimalen Dauer eingesetzt werden. Ihre Ziele sind die Verbesserung der Patientenergebnisse bei gleichzeitiger Reduzierung von antimikrobiellen Resistenzen, Toxizität und anderen Schäden.