Empirische antimikrobielle Therapie

Die empirische antimikrobielle Therapie ist eine Behandlung, die begonnen wird, bevor der kausale Erreger und seine Empfindlichkeiten bekannt sind. Sie wird auf der Grundlage der wahrscheinlichen Erreger für ein bestimmtes Syndrom und des lokalen Resistenzmusters ausgewählt. Bei kritischen Erkrankungen steht sie im Mittelpunkt eines Kompromisses: Eine rechtzeitige, effektive Abdeckung ist mit besseren Ergebnissen verbunden, während ein übermäßig breiter oder verlängerter Einsatz die Resistenzentwicklung beschleunigt.

Definition

Die empirische antimikrobielle Therapie ist die Einleitung einer antimikrobiellen Behandlung vor der mikrobiologischen Identifizierung, geleitet von den wahrscheinlichen Erregern des klinischen Syndroms und von lokalen Empfindlichkeitsdaten, mit der Absicht, das Therapieschema zu verkleinern oder zu beenden, sobald Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse vorliegen.

Scope

Dieses Thema behandelt die Überlegungen zur empirischen Auswahl, das Konzept der adäquaten initialen Abdeckung, den Zeitpunkt der Therapie bei Sepsis und die Stewardship-Praktiken – Deeskalation und begrenzte Dauer –, die nach Vorliegen der Kulturergebnisse folgen. Es behandelt diese als konzeptionelle Prinzipien innerhalb des antimikrobiellen Managements und ist Referenzmaterial, keine Grundlage für die Auswahl von Medikamenten, Dosierungen oder Therapieschemata.

Core questions

• Welche Organismen muss die initiale Therapie bei einem unbekannten Erreger abdecken?
• Wie hängt der Zeitpunkt einer effektiven Therapie mit dem Ergebnis bei Sepsis zusammen?
• Was bedeutet eine adäquate initiale Abdeckung, und was folgt, wenn sie unzureichend ist?
• Wie und wann sollten empirische Therapieschemata verkleinert oder abgesetzt werden?

Key concepts

• Adäquate initiale empirische Abdeckung
• Zeit bis zum wirksamen Antimikrobial
• Lokales Antibiogramm und Ökologie
• Deeskalation
• Behandlungsdauer
• Spektrum und Selektionsdruck
• Fokus-Sanierung als Ergänzung zur Therapie

Mechanisms

Da eine wirksame antimikrobielle Wirkung davon abhängt, dass das Medikament die Empfindlichkeit des Organismus trifft, ist ein empirisches Therapieschema nur dann erfolgreich, wenn es zufällig den letztendlichen Erreger abdeckt. Beobachtungsstudien bringen eine unzureichende initiale Abdeckung bei Blutstrominfektionen mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung (Ibrahim 2000) und eine Verzögerung der effektiven Therapie bei septischem Schock mit einer reduzierten Überlebensrate (Kumar 2006), was eine frühe, breite Abdeckung bei den schwersten Patienten motiviert. Dieselbe breite Exposition übt einen Selektionsdruck aus, der resistente Organismen begünstigt, sodass das Stewardship eine frühe Behandlung mit einer raschen Verkleinerung (Deeskalation) koppelt, sobald Kulturen den Erreger identifizieren, und mit einer Begrenzung der Dauer auf den kürzesten effektiven Verlauf (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Empirische Therapieentscheidungen beeinflussen sowohl, ob ein einzelner Patient eine wirksame Frühbehandlung erhält, als auch die Resistenzökologie der Einheit und der Institution. Dieser Eintrag beschreibt die Prinzipien, die das Fachgebiet verwendet, um diese Ziele auszugleichen; er empfiehlt keine Wirkstoffe, Kombinationen, Dosierungen oder Dauern und ist kein Ersatz für klinisches Urteilsvermögen oder lokale Protokolle.

Epidemiology

Der empirische Ansatz ist am folgenreichsten bei Sepsis und septischem Schock, wo eine Verzögerung oder Unzulänglichkeit der Frühtherapie die stärkste negative Auswirkung auf das Ergebnis hat, und in Umgebungen, in denen die lokale Resistenz hoch genug ist, dass Standardtherapien wahrscheinliche Organismen möglicherweise nicht abdecken. Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign formulieren die Zeit- und Angemessenheitserwartungen, die die empirische Praxis auf der Intensivstation dominieren (Evans 2021).

History

Die moderne Betonung einer adäquaten, frühen empirischen Therapie entstand aus Beobachtungsstudien der späten 1990er und 2000er Jahre, die zeigten, dass eine initial unzureichende Behandlung schwerer Infektionen die Ergebnisse verschlechterte (Ibrahim 2000; Kumar 2006). Der gegenläufige Stewardship-Rahmen – Deeskalation, kürzere Behandlungsdauern und Programmüberwachung – wurde in den IDSA/SHEA-Stewardship-Leitlinien (Dellit 2007) und deren Implementierungs-Update von 2016 (Barlam 2016) kodifiziert.

Debates

Wie breit sollte die initiale empirische Abdeckung bei Verdacht auf Sepsis sein?

Evidenz, dass eine verzögerte oder unzureichende Frühtherapie das Überleben verschlechtert, spricht für eine breite initiale Abdeckung, während Bedenken hinsichtlich Resistenz und Toxizität für Zurückhaltung und schnelle Deeskalation sprechen; wo das optimale Gleichgewicht liegt und für welche Patienten, bleibt umstritten.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

Was ist eine empirische antimikrobielle Therapie?

Es ist eine antimikrobielle Behandlung, die begonnen wird, bevor der spezifische Organismus und seine Empfindlichkeiten bekannt sind. Sie wird aus den Erregern ausgewählt, die wahrscheinlich das klinische Syndrom verursachen, und aus lokalen Resistenzmustern, mit dem Plan, sie zu verkleinern oder zu beenden, sobald die Kulturen vorliegen.

Was ist Deeskalation?

Deeskalation ist die Stewardship-Praxis, ein breites empirisches Therapieschema auf ein gezielteres zu verkleinern – oder es zu beenden –, sobald Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse den Erreger identifizieren oder zeigen, dass eine Infektion unwahrscheinlich ist, um Resistenz und Toxizität zu begrenzen.