Infektions- und Antibiotika-Stewardship

Infektions- und Antibiotika-Stewardship ist der Bereich der Intensivmedizin, der sich mit der Erkennung, Behandlung und Prävention von Infektionen bei kritisch kranken Patienten befasst, während antimikrobielle Mittel verantwortungsvoll eingesetzt werden. Intensivstationen konzentrieren die vulnerabelsten Patienten, den intensivsten Einsatz von Geräten und die stärkste Exposition gegenüber antimikrobiellen Mitteln, was sie sowohl zu einem Schwerpunkt lebensbedrohlicher Infektionen als auch zu einem Haupttreiber der Antibiotikaresistenz macht.

Definition

Antimicrobial Stewardship bezieht sich auf koordinierte Interventionen, die darauf abzielen, den angemessenen Einsatz antimikrobieller Mittel zu verbessern und zu messen, indem die optimale Auswahl, Dosierung, Verabreichungsform und Dauer der Therapie gefördert wird; in der Intensivmedizin erfolgt dies in Verbindung mit der Infektionsprävention und der dringenden Behandlung vermuteter Infektionen.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in vier miteinander verknüpfte Themen ein: im Krankenhaus erworbene Infektionen, die während der Intensivpflege auftreten, die Wahl der empirischen antimikrobiellen Therapie, bevor ein Erreger identifiziert wird, invasive Pilzinfektionen bei kritisch kranken Wirten und bakterielle Meningitis als zeitkritische Infektion des Zentralnervensystems. Er beschreibt, wie Infektionen erkannt werden, wie die Behandlung unter Unsicherheit eingeleitet wird und wie Stewardship die konkurrierenden Anforderungen einer zeitnahen effektiven Therapie und der Eindämmung von Resistenzen ausbalanciert. Es handelt sich um eine Referenzübersicht und nicht um eine klinische Leitlinie.

Sub-topics

• Bakterielle Meningitis
• Empirische antimikrobielle Therapie
• Invasive Pilzinfektionen auf der Intensivstation
• Nosokomiale Infektionen (HAI) auf der Intensivstation

Core questions

• Wie wird eine Infektion bei einem kritisch kranken Patienten von einer nicht-infektiösen Entzündung unterschieden?
• Wie breit sollte die anfängliche empirische Therapie sein, wenn Erreger und Empfindlichkeit noch unbekannt sind?
• Wie lässt sich eine frühzeitige effektive Behandlung mit einer Zurückhaltung vereinbaren, die vor Resistenzen schützt?
• Welche Infektionen auf der Intensivstation sind vermeidbar und durch welche Mechanismen?

Key concepts

• Empirische versus gezielte (definitive) Therapie
• Zeit bis zum effektiven Antibiotikum
• Deeskalation und Behandlungsdauer
• Antimikrobielle Resistenz und Selektionsdruck
• Gesundheitsassoziierte und geräteassoziierte Infektionen
• Fokus-Sanierung (Source Control)
• Lokales Antibiogramm und Ökologie

Mechanisms

Kritisch kranke Patienten verlieren normale Barriere- und Immunabwehrmechanismen und sind invasiven Geräten ausgesetzt, wodurch Eintrittspforten für kolonisierende und nosokomiale Organismen entstehen. Eine effektive antimikrobielle Therapie zielt darauf ab, den Erreger schnell zu unterdrücken, und Beobachtungsdaten zeigen einen Zusammenhang zwischen einer Verzögerung der effektiven Therapie bei septischem Schock und einer schlechteren Überlebensrate (Kumar 2006). Gleichzeitig fördert die Exposition gegenüber Breitspektrum-Wirkstoffen die Selektion resistenter Organismen; der WHO-Rahmen für prioritäre Erreger unterstreicht, wie Resistenzen das verfügbare Medikamentenarsenal untergraben (Tacconelli 2018). Stewardship-Interventionen suchen den optimalen Punkt zwischen diesen Kräften, indem sie die Auswahl leiten, die Therapie nach Vorliegen der Kulturergebnisse eingrenzen und unnötige Behandlungsdauern begrenzen (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Infektionen gehören zu den häufigsten Gründen für die Aufnahme auf die Intensivstation und sind eine Hauptursache für die Mortalität auf der Intensivstation. Antimikrobielle Entscheidungen, die in der Intensivmedizin getroffen werden, beeinflussen sowohl individuelle Ergebnisse als auch institutionsweite Resistenzmuster. Dieser Eintrag beschreibt, wie das Fachgebiet diese Kompromisse auf konzeptioneller Ebene betrachtet; es handelt sich um lehrreiches Referenzmaterial und bietet keine Dosierungsempfehlungen, Therapieschemaauswahl oder individuelle Behandlungsratschläge.

Epidemiology

Sepsis und im Krankenhaus erworbene Infektionen machen weltweit einen erheblichen Anteil der Morbidität und Mortalität in der Intensivmedizin aus, und die Intensivstation ist ein anerkanntes Epizentrum für die Entstehung und Übertragung multiresistenter Erreger. Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign fassen den Managementrahmen für Sepsis und septischen Schock zusammen, der einen Großteil der Infektionspraxis auf Intensivstationen untermauert (Evans 2021).

History

Antimicrobial Stewardship entwickelte sich als formale Disziplin, als die Resistenz zunahm und der Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika expandierte; die IDSA/SHEA-Leitlinien für institutionelle Programme von 2007 (Dellit 2007) und deren Aktualisierung zur Implementierung von 2016 (Barlam 2016) kodifizierten die Struktur von Stewardship-Programmen, die heute in den meisten Krankenhäusern mit Intensivstationen betrieben werden.

Debates

Wie schnell und wie breit sollte die empirische Therapie bei Verdacht auf Sepsis sein?

Evidenz, die eine verzögerte effektive Therapie mit Mortalität in Verbindung bringt, drängt zu einer frühen breiten Abdeckung, während Resistenzbedenken zu Zurückhaltung mahnen; die Vereinbarkeit von Geschwindigkeit und Selektivität bleibt eine aktive Spannung in der intensivmedizinischen Infektionspraxis.

Seminal works

• kumar-2006
• dellit-2007
• evans-2021

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen empirischer und gezielter antimikrobieller Therapie?

Die empirische Therapie wird begonnen, bevor der verursachende Organismus bekannt ist, basierend auf den wahrscheinlichen Erregern und lokalen Resistenzmustern; die gezielte (definitive) Therapie ist das engere Regime, das gewählt wird, sobald Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse den Organismus identifizieren.

Warum ist Stewardship gerade auf der Intensivstation wichtig?

Intensivstationen vereinen die schwerstkranken Patienten, die größte Exposition gegenüber Geräten und den intensivsten Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika. Daher sind sie sowohl der Ort, an dem eine schnelle effektive Behandlung das Überleben am stärksten beeinflusst, als auch der Ort, an dem Resistenzen am stärksten selektiert werden, was den Stewardship-Kompromiss am akutesten macht.