تسمم الحمل واضطرابات ارتفاع ضغط الدم

اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل هي مجموعة من الحالات التي تتميز بارتفاع ضغط الدم الذي ينشأ أثناء الحمل. تسمم الحمل، وهو الأكثر أهمية سريريًا من بين هذه الاضطرابات، هو اضطراب متعدد الأجهزة يتميز بارتفاع ضغط الدم حديث الظهور بعد 20 أسبوعًا من الحمل مصحوبًا ببيلة بروتينية أو علامات أخرى لخلل وظيفي في أعضاء الأم، ويظل سببًا رئيسيًا للمراضة النفاسية والوليدية في جميع أنحاء العالم.

Definition

تسمم الحمل هو اضطراب متعدد الأجهزة خاص بالحمل يُعرّف بارتفاع ضغط الدم حديث الظهور بعد 20 أسبوعًا من الحمل مصحوبًا ببيلة بروتينية أو دليل على خلل وظيفي في الأعضاء النهائية للأم؛ وتشمل الفئة الأوسع لاضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل أيضًا ارتفاع ضغط الدم المزمن، وارتفاع ضغط الدم الحملي، والارتعاج (تسمم الحمل المصحوب بنوبات صرعية).

Scope

يغطي هذا المدخل تصنيف اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل (ارتفاع ضغط الدم المزمن، ارتفاع ضغط الدم الحملي، تسمم الحمل، الارتعاج، وتسمم الحمل المتراكب على ارتفاع ضغط الدم المزمن)، والآليات المشيمية والبطانية التي يُعتقد أنها تكمن وراء تسمم الحمل، والميزات التحذيرية التي تجعل هذه الاضطرابات محورية في المراقبة قبل الولادة. إنه نظرة عامة مرجعية وتعليمية ولا يقدم عتبات لضغط الدم للعلاج أو أي خطة إدارة فردية.

Core questions

• كيف تُصنف اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل؟
• ما الذي يميز تسمم الحمل عن ارتفاع ضغط الدم الحملي والمزمن؟
• ما هي الآليات المشيمية والبطانية التي يُعتقد أنها تسبب تسمم الحمل؟
• لماذا يظل ولادة المشيمة أمرًا محوريًا في حل تسمم الحمل؟

Key concepts

• طيف اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل
• ارتفاع ضغط الدم حديث الظهور بعد 20 أسبوعًا
• البيلة البروتينية وخلل الأعضاء النهائية
• تكون المشيمة غير الطبيعي
• خلل وظيفي في البطانة الوعائية
• الارتعاج
• متلازمة HELLP
• عدم التوازن الوعائي (sFlt-1/PlGF)

Key theories

نموذج تسمم الحمل ذو المرحلتين

يُفهم تسمم الحمل على أنه اضطراب ذو مرحلتين حيث يؤدي تكون المشيمة غير الطبيعي ونقص تروية الرحم والمشيمة (المرحلة الأولى) إلى إطلاق عوامل تسبب الخلل الوظيفي البطاني الجهازي للأم والمتلازمة السريرية (المرحلة الثانية).

Mechanisms

يُفهم تسمم الحمل على نطاق واسع من خلال نموذج من مرحلتين. في المرحلة الأولى، يؤدي ضعف إعادة تشكيل الشرايين الحلزونية إلى قصور في تروية المشيمة؛ ويؤدي الإجهاد المشيمي الناتج إلى إطلاق عوامل مضادة لتكوين الأوعية الدموية وعوامل التهابية في الدورة الدموية للأم. في المرحلة الثانية، تؤدي هذه العوامل، بما في ذلك عدم التوازن بين كيناز التيروزين الشبيه بـ fms-1 القابل للذوبان (sFlt-1) وعامل نمو المشيمة (PlGF)، إلى خلل وظيفي واسع النطاق في البطانة الوعائية للأم يتجلى في ارتفاع ضغط الدم، والبيلة البروتينية، وتأثر أعضاء متعددة (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021). نظرًا لأن المشيمة هي مصدر الاضطراب، فإن ولادتها هي الحدث الحاسم الذي يسمح بالشفاء (Mol, 2016).

Clinical relevance

تعد اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل من بين الحالات التي يتم مراقبتها عن كثب في رعاية ما قبل الولادة، ويعد التعرف على ميزاتها التحذيرية، مثل ارتفاع ضغط الدم، والبيلة البروتينية، والصداع الشديد، واضطراب الرؤية، والألم في الربع العلوي الأيمن، جزءًا من مراقبة الأم. يصف هذا المدخل كيفية تعريف الاضطرابات وسبب أهميتها؛ وهو ليس دليلًا لتشخيص أو علاج أي مريض فردي، وتعتمد القرارات السريرية على الطبيب المسؤول الذي يتبع الإرشادات الحالية.

Epidemiology

يُعقد تسمم الحمل ما يقرب من 2-8% من حالات الحمل في جميع أنحاء العالم، ويعد، جنبًا إلى جنب مع الارتعاج، سببًا مباشرًا رئيسيًا لوفيات الأمهات، خاصة في البيئات منخفضة ومتوسطة الدخل (Mol, 2016; Say, see area entry). يزداد الخطر بسبب عدم الولادة سابقًا، وتسمم الحمل السابق، وارتفاع ضغط الدم المزمن، والسكري الموجود مسبقًا، والسمنة، والحمل المتعدد، وتطرف عمر الأم.

Evidence & guidelines

تحدد النشرة الممارسة رقم 222 للكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG, 2020) التعريفات والتصنيفات الحالية لارتفاع ضغط الدم الحملي وتسمم الحمل. تلخص الملخصات السردية الرئيسية في The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) الفيزيولوجيا المرضية، والتنبؤ، والنتائج، وتوضح مراجعة Science بواسطة Redman و Sargent (2005) إطار عمل الخلل الوظيفي البطاني.

History

وُصف الارتعاج (من اليونانية التي تعني وميضًا مفاجئًا) في العصور القديمة على أنه تشنجات أثناء الحمل، وتم إثبات الارتباط بارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية مع ظهور قياس ضغط الدم وتحليل البول في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين. تحول الفهم الحديث بشكل حاسم نحو نموذج مشيمي وبطاني في أواخر القرن العشرين، وتجلى في الإطار ذي المرحلتين الذي لخصه Redman و Sargent (2005)، وتم توسيعه باكتشاف عدم توازن العوامل المكونة للأوعية الدموية كعلاقة قابلة للقياس للمرض (Chappell, 2021).

Debates

كيف يجب تعريف تسمم الحمل في غياب البيلة البروتينية؟

تطورت التعريفات للسماح بتشخيص تسمم الحمل في وجود ارتفاع ضغط الدم حديث الظهور مع خلل وظيفي في الأعضاء النهائية للأم حتى بدون بيلة بروتينية، مما يوسع المتلازمة إلى ما وراء شكلها البروتيني الكلاسيكي.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

ما الفرق بين ارتفاع ضغط الدم الحملي وتسمم الحمل؟

ارتفاع ضغط الدم الحملي هو ارتفاع ضغط الدم حديث الظهور بعد 20 أسبوعًا بدون بيلة بروتينية أو تأثر أعضاء أخرى، بينما يضيف تسمم الحمل البيلة البروتينية أو علامات خلل وظيفي في الأعضاء النهائية للأم؛ يمكن أن يتطور ارتفاع ضغط الدم الحملي إلى تسمم الحمل.

لماذا يعتبر الولادة الحل النهائي لتسمم الحمل؟

نظرًا لأن المشيمة هي مصدر العوامل التي تسبب الاضطراب، فإن ولادة المشيمة تزيل هذا المصدر وتسمح للمتلازمة الأمومية بالشفاء، وهذا هو السبب في وصف تسمم الحمل بأنه مرض مشيمي (Mol, 2016).