ثقافة سلامة المرضى ومنع الأخطاء
تُعنى ثقافة سلامة المرضى ومنع الأخطاء بكيفية تشكيل المواقف والمعتقدات والمعايير المشتركة لمؤسسة الرعاية الصحية لمدى منع الضرر عن المرضى. وتستند إلى نظرية العوامل البشرية ونظرية الأنظمة لشرح كيفية نشوء الأخطاء من الظروف التنظيمية الكامنة، وإلى فكرة الثقافة العادلة التي يشعر فيها الموظفون بالأمان للإبلاغ عن المشكلات حتى يمكن جعل الأنظمة أكثر أمانًا.
Definition
ثقافة سلامة المرضى هي مجموعة القيم والمواقف والسلوكيات المشتركة التي تحدد التزام المنظمة بالسلامة، ومنع الأخطاء هو إعادة التصميم المنهجية للأنظمة والممارسات لتقليل الظروف الكامنة والإخفاقات النشطة التي تسبب ضررًا للمرضى.
Scope
يغطي هذا المدخل نموذج الأنظمة للخطأ، ومفهوم وقياس ثقافة السلامة، ومبادئ الثقافة العادلة والإبلاغ التي تدعم منع الأخطاء. وهو موضوع إداري ومعني بالعوامل البشرية يصف كيفية تقليل المؤسسات للضرر، وليس إرشادات سريرية.
Key concepts
- الإخفاقات النشطة والظروف الكامنة
- نموذج الجبن السويسري للحوادث
- الثقافة العادلة
- الإبلاغ الخالي من اللوم
- مناخ السلامة ومواقف السلامة
- العوامل البشرية وبيئة العمل
- الحدث الوشيك
Key theories
- نموذج الأنظمة للخطأ البشري (نموذج الجبن السويسري)
- ميز جيمس ريزون بين الإخفاقات النشطة من قبل موظفي الخطوط الأمامية والظروف الكامنة المضمنة في الأنظمة، وجادل بأن الحوادث تحدث عندما تتوافق نقاط الضعف في الطبقات الدفاعية المتتالية لحظيًا؛ وهذا يعيد صياغة الوقاية من لوم الأفراد إلى تعزيز الدفاعات المنهجية.
- الثقافة العادلة
- توازن الثقافة العادلة بين المساءلة والتعلم من خلال التمييز بين الخطأ البشري غير المقصود والسلوك المحفوف بالمخاطر، والذي يتطلب إصلاحات للنظام، وبين السلوك المتهور، الذي يستدعي العقوبة، بحيث يكون الموظفون مستعدين للإبلاغ عن الأخطاء والأحداث الوشيكة.
Mechanisms
يرى منظور الأنظمة أن الأخطاء في الخطوط الأمامية (الإخفاقات النشطة) تحدث بسبب ظروف كامنة مثل سوء التصميم، أو الإرهاق، أو الإجراءات الضعيفة، وأن الضرر لا يصل إلى المريض إلا عندما تفشل الطبقات الدفاعية للنظام في وقت واحد. يهدف بناء ثقافة سلامة قوية إلى الكشف عن هذه الظروف: تشجع الثقافة العادلة الإبلاغ عن طريق الفصل بين الأخطاء غير المقصودة والسلوك المتهور، وتجعل الأدوات المعتمدة مثل استبيانات مناخ السلامة الثقافة قابلة للقياس بحيث يمكن تتبعها وتحسينها. ثم يستهدف المنع النظام، ويعيد تصميم العمليات والمعدات والعمل الجماعي بدلاً من حث الأفراد على بذل المزيد من الجهد.
Clinical relevance
ترتبط ثقافة السلامة القوية بالبيئات التي يتم فيها الإبلاغ عن المشكلات ومعالجتها قبل أن تصل إلى المرضى، ويساعد فهمها الأطباء والمديرين على تفسير قياس مناخ السلامة وجهود التحسين. يصف هذا الموضوع ثقافة المنظمة ومبادئ العوامل البشرية وليس أساسًا للقرارات السريرية الفردية.
History
استمدت حركة سلامة المرضى من علم السلامة في الطيران والصناعات الأخرى عالية الموثوقية، حيث كان لعمل ريزون (Reason) حول الخطأ البشري والظروف الكامنة تأثير كبير. طبق مقال ليب (Leape) عام 1994 هذا التفكير على الطب، وجلب تقرير معهد الطب لعام 2000 بعنوان "الخطأ من طبيعة البشر" (To Err Is Human) منظور الأنظمة للخطأ إلى اهتمام واسع، مما حفز تطوير استبيانات ثقافة السلامة وأطر الثقافة العادلة.
Debates
- هل يؤدي قياس ثقافة السلامة أو التدخل فيها إلى تحسين النتائج؟
- تُستخدم استبيانات ثقافة السلامة على نطاق واسع، لكن الأدلة على أن التدخلات تغير الثقافة بشكل موثوق وتقلل بدورها من الضرر مختلطة، ولا تزال الاستراتيجيات الأكثر فعالية غير مؤكدة.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- J. Bryan Sexton
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- leape-1994
- kohn-2000
- sexton-2006
Frequently asked questions
- ما هو نموذج الجبن السويسري للخطأ؟
- إنه تصور جيمس ريزون للدفاعات التنظيمية كطبقات بها ثقوب؛ لا يصل الضرر إلى المريض إلا عندما تتوافق الثقوب في الطبقات المتتالية لحظيًا، لذا يركز المنع على تعزيز النظام بأكمله بدلاً من لوم شخص واحد.
- ما هي الثقافة العادلة؟
- الثقافة العادلة هي نهج تنظيمي يميز بين الخطأ البشري غير المقصود والسلوك المحفوف بالمخاطر، والذي يحفز تحسين النظام، وبين السلوك المتهور، الذي يستدعي المساءلة، مما يشجع الموظفين على الإبلاغ عن الأخطاء حتى يمكن جعل الأنظمة أكثر أمانًا.