إدارة المخاطر والإبلاغ عن الحوادث
تُعنى إدارة المخاطر والإبلاغ عن الحوادث بكيفية تحديد مؤسسات الرعاية الصحية للمخاطر التي قد تلحق الضرر بالمرضى وتقييمها والحد منها، وكيفية توثيق الأحداث والتعلم منها عند وقوع ضرر أو حوادث وشيكة. ويشمل هذا الموضوع دورة تحديد المخاطر وتحليلها، والأنظمة المستخدمة للإبلاغ عن الحوادث والأخطاء الوشيكة، والأساليب مثل تحليل السبب الجذري التي تحول التقارير إلى تعلم.
Definition
إدارة المخاطر في الرعاية الصحية هي العملية المنهجية لتحديد وتقييم وتخفيف مخاطر إلحاق الضرر بالمرضى، والإبلاغ عن الحوادث هو الجمع والتحليل المنظم للأحداث السلبية والأخطاء الوشيكة لتمكين التعلم التنظيمي والوقاية.
Scope
يتناول هذا المدخل إدارة المخاطر والإبلاغ عن الحوادث كنظم تنظيمية: كيفية تحديد المخاطر وتحديد أولوياتها، وكيفية تصميم أنظمة الإبلاغ لتوثيق الأحداث والأخطاء الوشيكة، وكيفية تحليل الأحداث المبلغ عنها. ويصف هذه الأنظمة بدلاً من تقديم مشورة سريرية أو قانونية.
Key concepts
- تحديد المخاطر وتقييمها
- الإبلاغ عن الحوادث والأخطاء الوشيكة
- الإبلاغ الطوعي مقابل الإلزامي
- تحليل السبب الجذري
- تحليل نمط الفشل وتأثيراته
- الحدث السلبي والضرر القابل للمنع
- ثقافة الإبلاغ ونقص الإبلاغ
Key theories
- الإبلاغ عن الأخطاء الوشيكة
- من خلال تكييف الممارسات من الصناعات عالية المخاطر، يوثق الإبلاغ عن الأخطاء الوشيكة الأحداث التي كان من الممكن أن تسبب ضررًا ولكنها لم تفعل؛ ولأن الأخطاء الوشيكة أكثر تكرارًا وأقل إثارة للوم من الضرر الفعلي، فإن تحليلها يوفر تعلمًا وفيرًا قبل إصابة المرضى.
Mechanisms
تتبع إدارة المخاطر دورة تتضمن تحديد المخاطر، وتقييم احتمالية حدوثها وشدتها، وتخفيفها، ومراقبة النتائج. وتغذي أنظمة الإبلاغ عن الحوادث هذه الدورة من خلال جمع روايات الأحداث السلبية والأخطاء الوشيكة؛ ولأن الإبلاغ يعتمد على ثقة الموظفين بأن التقارير تؤدي إلى التعلم بدلاً من اللوم، فإن الأنظمة الطوعية تؤكد على السرية وثقافة عدم العقاب، بينما تستهدف الأنظمة الإلزامية الأحداث الخطيرة للمساءلة. تُفحص الأحداث المبلغ عنها بأساليب منظمة: يعمل تحليل السبب الجذري بشكل عكسي من الحدث إلى أسبابه النظامية الكامنة، ويعمل تحليل نمط الفشل وتأثيراته بشكل استشرافي لتوقع كيفية فشل العملية. وكلاهما يربط إدارة المخاطر بمنظور الأنظمة، حيث تعكس معظم الأضرار ظروفًا كامنة بدلاً من خطأ فردي.
Clinical relevance
تشكل أنظمة إدارة المخاطر والإبلاغ عنها كيفية توثيق الحوادث السريرية والتحقيق فيها ومنعها، لذا فإن فهمها يساعد الأطباء والمديرين على المشاركة في الإبلاغ والتعلم. ويصف هذا الموضوع مخاطر المنظمة وأنظمة الإبلاغ ولا يقدم إرشادات سريرية فردية أو طبية قانونية.
Epidemiology
وجدت دراسات مراجعة السجلات مثل دراسة الممارسات الطبية بجامعة هارفارد أحداثًا سلبية في حوالي 4 بالمائة من حالات الدخول، وتشير المراجعات المنهجية إلى معدل وسيط للأحداث السلبية داخل المستشفى يقارب 9 بالمائة مع نسبة كبيرة قابلة للمنع، مما يؤكد حجم الضرر الذي تسعى أنظمة الإبلاغ وإدارة المخاطر إلى تقليله.
History
نمت الحالة التجريبية لإدارة المخاطر من دراسات مراجعة السجلات الكبيرة، ولا سيما دراسة الممارسات الطبية بجامعة هارفارد التي أبلغ عنها برينان وزملاؤه في عام 1991، والتي قامت بتحديد كمية الأحداث السلبية والإهمال في رعاية المستشفيات. وشكلت الدروس المستفادة من الإبلاغ عن الأخطاء الوشيكة في الطيران والصناعات الأخرى، والتي قام بتجميعها باراش وسمول في عام 2000، تصميم أنظمة الإبلاغ في الرعاية الصحية، وجعل تقرير "الخطأ من طبيعة البشر" لعام 2000 الإبلاغ والتحليل المنهجي أولوية سياسية.
Debates
- هل يجب أن يكون الإبلاغ عن الحوادث طوعيًا أم إلزاميًا؟
- يزيد الإبلاغ الطوعي والسري من حجم الأحداث والأخطاء الوشيكة المتاحة للتعلم ولكنه يعاني من نقص الإبلاغ والتحيز، بينما يعزز الإبلاغ الإلزامي عن الأحداث الخطيرة المساءلة ولكنه قد يحد من الإفصاح؛ والتوازن الصحيح محل نقاش.
Key figures
- Troyen Brennan
- Lucian Leape
- Paul Barach
- James Reason
Related topics
Seminal works
- brennan-1991
- barach-2000
- kohn-2000
Frequently asked questions
- ما هو الخطأ الوشيك في سلامة المرضى؟
- الخطأ الوشيك هو حدث كان لديه القدرة على إحداث ضرر ولكنه لم يصل إلى المريض أو لم ينتج عنه إصابة؛ ولأن الأخطاء الوشيكة شائعة وتحمل لومًا أقل، فهي مصدر قيم للتعلم لمنع الضرر المستقبلي.
- ما هو تحليل السبب الجذري؟
- تحليل السبب الجذري هو طريقة منظمة تعمل بشكل عكسي من حدث سلبي لتحديد الأسباب النظامية الكامنة، بحيث تعالج الإجراءات التصحيحية الظروف التي أدت إلى الحدث بدلاً من محفزه المباشر فقط.