أنظمة سلامة المرضى ومنع الأخطاء
تُعنى أنظمة سلامة المرضى بتصميم الرعاية الصحية بطريقة تمنع الضرر الذي يمكن تجنبه، وعند حدوث إخفاقات، يتم احتواء عواقبها. وتطبق هذه الأنظمة أفكارًا من هندسة العوامل البشرية والمنظمات عالية الموثوقية على الرعاية الصحية، معتبرةً أن السلامة هي خاصية للأنظمة المصممة جيدًا وليست خاصية للأفراد الخاليين من الأخطاء.
Definition
أنظمة سلامة المرضى هي الهياكل التنظيمية والعمليات ووسائل الدفاع المصممة عمدًا لمنع واكتشاف وتخفيف الضرر الذي يمكن تجنبه للمرضى والناجم عن عملية الرعاية.
Scope
يغطي هذا الموضوع النظرة الشاملة للسلامة، ونماذج جيمس ريزون للإخفاقات الكامنة والنشطة، ووسائل الدفاع والحواجز، واستخدام قوائم المراجعة والتوحيد القياسي، والظروف الثقافية (مثل الثقافة العادلة والسلامة النفسية) التي تسمح بالإبلاغ والتعلم. وهو توجه مرجعي؛ ولا يقدم بروتوكولات سلامة تشغيلية لأي بيئة رعاية محددة.
Core questions
- كيف تؤدي نقاط ضعف النظام، بدلاً من الأخطاء الفردية، إلى إلحاق الضرر بالمرضى؟
- ما هي وسائل الدفاع والحواجز التي تمنع الأخطاء من الوصول إلى المرضى؟
- كيف تقلل قوائم المراجعة والتوحيد القياسي من التباين والمخاطر؟
- ما هي الظروف الثقافية التي تمكن من الإبلاغ عن الأخطاء والتعلم منها؟
- ما الذي يميز المنظمة عالية الموثوقية؟
Key concepts
- الظروف الكامنة والإخفاقات النشطة
- الدفاعات، الحواجز، والتكرار
- العوامل البشرية وبيئة العمل
- قوائم المراجعة والتوحيد القياسي
- المنظمات عالية الموثوقية
- الثقافة العادلة والسلامة النفسية
- أنظمة الإبلاغ عن الحوادث والتعلم
Key theories
- نموذج جبنة سويسري لسبب الحوادث لريزون
- تحدث الحوادث عندما تتوافق نقاط الضعف التنظيمية الكامنة والإخفاقات النشطة بحيث تمر المخاطر عبر طبقات متتالية من الدفاع، لكل منها فجوات؛ وتتحسن السلامة عن طريق تعزيز الدفاعات وتقليل الظروف الكامنة بدلاً من إلقاء اللوم على الأفراد في الخط الأمامي.
- نهج الأنظمة للسلامة
- نظرًا لأن البشر يخطئون حتمًا، يتم تحقيق الرعاية الآمنة من خلال تصميم أنظمة تجعل الأخطاء أقل احتمالًا وتحبسها قبل أن تصل إلى المرضى، وهي فكرة أساسية لحركة سلامة المرضى الحديثة.
Mechanisms
تعمل أنظمة السلامة على تقليل فرصة حدوث خطأ وعن طريق قطع المسار من الخطأ إلى الضرر. فالتقييس والوظائف القسرية تقلل من التباين؛ وقوائم المراجعة تضمن عدم إغفال الخطوات الحاسمة؛ والتكرار والتحقق المزدوج يضيفان طبقات دفاعية؛ وأنظمة الإبلاغ تكشف نقاط الضعف الكامنة حتى يمكن تصحيحها. ويوضح إطار ريزون لماذا لا يكفي إلقاء اللوم على نقطة واحدة: فالضرر يتطلب عادةً تضافر فجوات دفاعية متعددة، لذا فإن السلامة المستدامة تأتي من تصميم دفاعات أفضل وتعزيز ثقافة يتم فيها الإبلاغ عن المشكلات بدلاً من إخفائها.
Clinical relevance
تكمن هذه المبادئ وراء قوائم المراجعة، وملخصات السلامة، وأنظمة الإبلاغ التي يستخدمها الأطباء، وهي تشكل كيفية تحقيق المنظمات في الأضرار. ويصف المدخل كيفية هندسة ودراسة السلامة على مستوى النظام؛ وهو ليس دليلاً لأي إجراء سريري فردي.
Epidemiology
قدرت خلاصة كتاب "الخطأ من طبيعة البشر" (To Err Is Human) (2000) أن الأحداث الضارة التي يمكن الوقاية منها تساهم بشكل كبير في الوفيات داخل المستشفيات، مما ساعد في إطلاق هذا المجال. وقد أدى تدخل سلامة واسع الانتشار يجمع بين الممارسات القائمة على الأدلة إلى تقليل حالات عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة في وحدات العناية المركزة إلى ما يقرب من الصفر في العديد من الوحدات المشاركة (برونوفوست 2006)، مما يدل على أن إعادة تصميم النظام يمكن أن يغير النتائج.
Evidence & guidelines
قدم ريزون (2000) النموذج المفاهيمي، واستعرض ليب وبيرويك (2002) ممارسات السلامة التي تدعمها الأدلة بشكل أفضل، وقدمت دراسات التنفيذ الكبيرة مثل برونوفوست (2006) إثباتًا تجريبيًا. ومنذ ذلك الحين، أصدرت الهيئات الوطنية والدولية معايير سلامة وأطر إبلاغ.
History
تجسدت حركة سلامة المرضى مع كتاب "الخطأ من طبيعة البشر" (To Err Is Human) (2000)، الذي استورد تفكير العوامل البشرية من الطيران والصناعات الأخرى عالية المخاطر إلى الرعاية الصحية. وأصبح نموذج حوادث المنظمات لجيمس ريزون الإطار التفسيري المهيمن للمجال، وأظهرت التدخلات القائمة على قوائم المراجعة في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين تقليلًا ملموسًا للضرر، مما عزز نهج الأنظمة.
Debates
- المساءلة الفردية مقابل ثقافة عدم اللوم
- يمكن أن يقوض الموقف الذي يركز على الأنظمة فقط، والذي لا يلوم أحدًا، المساءلة عن السلوك المتهور؛ ويسعى مفهوم "الثقافة العادلة" إلى مسار وسطي يميز بين الخطأ البشري، والسلوك المحفوف بالمخاطر، والتهور.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Peter Pronovost
- Donald Berwick
Related topics
Seminal works
- kohn-2000
- reason-2000
- pronovost-2006
Frequently asked questions
- ما هو نموذج جبنة سويسري؟
- إنه صورة جيمس ريزون لسبب الحوادث حيث تحتوي كل طبقة دفاعية في النظام على ثقوب؛ ولا يحدث الضرر إلا عندما تتوافق الثقوب في الطبقات المتتالية، مما يسمح للخطر بالمرور عبر جميع الدفاعات.
- لماذا تؤكد سلامة المرضى على الأنظمة أكثر من الأفراد؟
- نظرًا لأن الخطأ البشري أمر لا مفر منه، فإن السلامة الدائمة تأتي من تصميم أنظمة تمنع الأخطاء وتكتشفها قبل أن تصل إلى المرضى، بدلاً من الاعتماد على الأفراد لعدم ارتكاب الأخطاء أبدًا.