المنهج المنظومي للتعامل مع الأخطاء
يرى المنهج المنظومي للتعامل مع الأخطاء أن الأحداث السلبية في الرعاية الصحية تنشأ بشكل رئيسي من الظروف التي يعمل فيها الأفراد، وليس من عدم الكفاءة الفردية. فبدلاً من السؤال عن هوية من ارتكب الخطأ، يسأل هذا المنهج لماذا سمح النظام للخطأ بالوصول إلى المريض، ويوجه الوقاية نحو تصميم الدفاعات والعمليات وظروف العمل.
Definition
المنهج المنظومي للتعامل مع الأخطاء هو نموذج لسبب الحوادث ينسب الأحداث السلبية إلى الظروف الكامنة والدفاعات المخترقة داخل النظام، ويعتبر الخطأ البشري نتيجة لعوامل تنظيمية وتصميمية سابقة بدلاً من كونه سبباً رئيسياً.
Scope
يغطي هذا المدخل التباين بين المنهج الشخصي والمنهج المنظومي للتعامل مع الأخطاء، والتمييز بين الإخفاقات النشطة والظروف الكامنة، ونموذج الجبن السويسري لسبب الحوادث كما هو مطبق في الرعاية الصحية. إنه مرجع مفاهيمي ولا يقدم إجراءات للتحقيق في حوادث معينة أو إدارتها.
Core questions
- لماذا يرتكب الأشخاص الأكفاء أخطاءً في أنظمة حسنة النية؟
- ما الفرق بين الإخفاقات النشطة والظروف الكامنة؟
- كيف تفشل دفاعات النظام، وكيف يمكن تقويتها؟
- ما هي حدود وانتقادات المنظور المنظومي البحت؟
Key concepts
- الإخفاقات النشطة
- الظروف الكامنة
- الدفاعات والحواجز
- الطرف الحاد مقابل الطرف غير الحاد
- الظروف المنتجة للأخطاء
- العوامل البشرية
Key theories
- نموذج الجبن السويسري لحوادث النظام
- الدفاعات والحواجز والضمانات هي طبقات غير كاملة بها ثقوب؛ تحدث نتيجة سلبية عندما تتوافق الثقوب في الطبقات المتتالية لحظياً، مما يسمح للخطر بالوصول إلى المريض.
- المنهج الشخصي مقابل المنهج المنظومي
- يلقي المنهج الشخصي اللوم على الأفراد في الطرف الحاد ويصحح من خلال الانضباط والتوبيخ؛ يفترض المنهج المنظومي أن الخطأ أمر لا مفر منه ويبني دفاعات، وهو توجه يدعم التعلم والوقاية بشكل أفضل.
Mechanisms
في تفسير ريزون (Reason)، تنشأ الظروف الكامنة من قرارات المصممين والبنائين والمديرين التي تظل كامنة في النظام حتى تتحد مع محفزات محلية وإخفاقات نشطة من قبل الموظفين في الخطوط الأمامية. تُصمم الدفاعات كطبقات متتالية، لكل منها فجوات متغيرة؛ ولا يحدث الضرر إلا عندما تتوافق تلك الفجوات. ولأن الإخفاقات النشطة يصعب التنبؤ بها، يركز المنهج المنظومي على تحديد ومعالجة الظروف الكامنة، والتي تكون موجودة قبل وقوع الحادث ويمكن معالجتها بشكل استباقي.
Clinical relevance
يؤثر المنهج المنظومي على كيفية فهم الحوادث السريرية وكيفية صياغة التحقيقات، مما يشجع على تحليل العوامل النظامية المساهمة بدلاً من إلقاء اللوم الفردي. يشرح المدخل النموذج مفاهيمياً؛ وهو ليس توجيهاً للتعامل مع أي حدث سلبي محدد، والذي تحكمه السياسة المحلية والحكم المهني.
Evidence & guidelines
ينبع النموذج من أبحاث جيمس ريزون (James Reason) حول الخطأ البشري في الصناعات الحيوية للسلامة، وتم استيراده إلى الرعاية الصحية من خلال تقرير معهد الطب (Institute of Medicine) بعنوان "الخطأ من طبيعة البشر" (To Err Is Human)، والذي جعل المنظور المنظومي الفرضية التنظيمية للمجال. إنه إطار مفاهيمي وليس تدخلاً له تجاربه الخاصة بالفعالية.
History
طور جيمس ريزون (James Reason) المنظور المنظومي في كتابه "الخطأ البشري" (Human Error) عام 1990، وصقل استعارة الجبن السويسري خلال التسعينيات. لخصت ورقة BMJ عام 2000 هذا المفهوم للأطباء، واعتمد تقرير معهد الطب في نفس العام المنظور المنظومي كأساس لحركة سلامة المرضى، ليحل محل تقليد طويل الأمد ينسب الخطأ إلى الخلل الفردي.
Debates
- هل يؤدي المنهج المنظومي إلى تآكل المساءلة الفردية؟
- يخشى النقاد من أن التركيز على أسباب النظام قد يبرر التهور؛ ويرد المؤيدون بأن المنهج المنظومي لا يزال يميز الخطأ غير الملام عن السلوك المستحق للعقاب، وهو توتر تعالجه أطر الثقافة العادلة.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Charles Vincent
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- reason-1990
- kohn-iom-2000
Frequently asked questions
- ما هو نموذج الجبن السويسري؟
- إنه يصور دفاعات النظام كشرائح من الجبن السويسري؛ كل شريحة بها ثقوب تفتح وتغلق، ولا يحدث حادث إلا عندما تتوافق الثقوب في الشرائح المتتالية لحظياً بحيث يمر الخطر عبر كل طبقة.
- هل يعني المنهج المنظومي أنه لا أحد مسؤول عن الأخطاء؟
- لا. إنه يحول التركيز إلى ظروف النظام القابلة للإصلاح ولكنه لا يزال يقر بأن بعض السلوك يستحق العقاب؛ وتحديد مكان المساءلة هو دور الثقافة العادلة.