التغذية في الأمراض الحرجة الحادة
تتعلق التغذية في الأمراض الحرجة الحادة بكيفية تغذية المرضى خلال المرحلة المبكرة وغير المستقرة من حالة تهدد الحياة، عندما تهيمن استجابة الجسم الأيضية للإصابة أو العدوى. في هذه المرحلة، أهم الخيارات هي متى تبدأ التغذية، وبأي طريقة، وكم يجب إعطاء المريض، وذلك في ظل ظروف الهدم، وخلل الأعضاء، وتغير القدرة على التحمل.
Definition
تقييم وتقديم الدعم الغذائي للمرضى المصابين بأمراض حرجة حادة، حيث يغير الأيض الإجهادي لديهم متطلبات الطاقة والبروتين ويقيد طريقة وتوقيت وكمية التغذية الآمنة والمفيدة.
Scope
يغطي الموضوع التقييم الغذائي ودعم التغذية للبالغين المصابين بأمراض حرجة بشكل عام: استجابة الإجهاد الأيضي، وطريق التغذية المعوي مقابل الوريدي، وتوقيت التغذية، والنقاش حول الجرعة بين التغذية الكاملة المستهدفة والتغذية الناقصة المسموح بها. يستند الموضوع إلى التجارب الإكلينيكية والإرشادات الرئيسية للتغذية في العناية المركزة، ويتعامل معها كأدلة للتفسير بدلاً من كونها تعليمات للتطبيق.
Core questions
- متى يجب أن يبدأ الدعم الغذائي في المرحلة الحادة من الأمراض الحرجة؟
- هل الطريق المعوي أم الوريدي هو الأفضل للتغذية المبكرة؟
- هل يجب أن تهدف التغذية المبكرة إلى تحقيق الأهداف الكاملة من السعرات الحرارية أم يجب تقييدها عمدًا؟
- كيف تُقدر متطلبات الطاقة والبروتين عندما تكون القيم المقاسة غير مؤكدة؟
Key concepts
- استجابة الإجهاد الأيضي
- فرط الهدم وهزال العضلات
- التغذية المعوية المبكرة
- التغذية الوريدية
- التغذية الناقصة المسموح بها
- أهداف السعرات الحرارية والبروتين
- متلازمة إعادة التغذية
- قياس السعرات الحرارية غير المباشر
Mechanisms
تؤدي الأمراض الحرجة الحادة إلى استجابة عصبية صماء والتهابية تحشد الوقود الداخلي: حيث تدفع هرمونات الإجهاد والسيتوكينات تحلل البروتين في العضلات الهيكلية، وتحلل الدهون، وتكوين الجلوكوز في الكبد، مما ينتج عنه ارتفاع السكر في الدم ومقاومة الأنسولين. نظرًا لأن الجسم ينتج بالفعل ركائز، فإن التغذية المقدمة خارجيًا تضيف إلى هذا الإمداد بدلاً من مجرد استبداله، وهذا هو السبب في أن التغذية المبكرة المفرطة يمكن أن تكون ضارة. تُفضل التغذية المعوية عمومًا للحفاظ على وظيفة الأمعاء، بينما تُخصص التغذية الوريدية عندما لا يمكن استخدام الأمعاء؛ وقد استكشفت التجارب التي أجراها هارفي وزملاؤه وكاسير وزملاؤه كيف تؤثر طريقة وتوقيت التغذية على النتائج، واختبر عربي وزملاؤه توصيل سعرات حرارية أقل عمدًا.
Clinical relevance
تعد القرارات المتعلقة بطريقة وتوقيت وجرعة التغذية جزءًا من الممارسة اليومية في العناية المركزة، وتستند الإرشادات التي تصفها (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) إلى التجارب الملخصة هنا. يشرح هذا المدخل المنطق والأدلة حتى يتمكن القارئ من تقييمها؛ وهو يصف التوصيات على مستوى السكان وليس أساسًا لأوامر التغذية الفردية.
Epidemiology
يعد فقدان الكتلة العضلية وسوء التغذية شائعين خلال الأمراض الحرجة المطولة ويرتبطان بالضعف، وزيادة مدة التهوية، وسوء التعافي، مما يحفز التقييم الغذائي المنظم عند الدخول. وقد وجدت التجارب في المرحلة الحادة في العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين مرارًا أن التغذية المبكرة الأكثر عدوانية لم تحسن، وفي بعض الأحيان أدت إلى تفاقم، النتائج قصيرة المدى.
Evidence & guidelines
تعد إرشادات ESPEN للعناية المركزة (Singer et al., 2019) وإرشادات SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) هي الملخصات الرئيسية. تستند هذه الإرشادات إلى تجارب عشوائية تشمل التغذية الوريدية المبكرة مقابل المتأخرة (Casaer et al., 2011)، والتغذية الناقصة المسموح بها (Arabi et al., 2015)، ومسألة طريق التغذية المعوي مقابل الوريدي (Harvey et al., 2014)، وتصوغ التوصيات بحذر لأن نتائج التجارب غالبًا ما فضلت التقييد في المرحلة الحادة.
History
ركزت التغذية المبكرة في العناية الحرجة على توفير أكبر قدر ممكن من السعرات الحرارية لمواجهة الهدم. منذ التسعينيات فصاعدًا، تزايد القلق بشأن الإفراط في التغذية ومضاعفاته، وقد أدت سلسلة من التجارب العشوائية الكبيرة في العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين – حول توقيت التغذية الوريدية، وطريقة التغذية، وجرعة السعرات الحرارية – إلى تحول المجال نحو تغذية مبكرة أكثر قياسًا، وهو تغيير ينعكس في الإرشادات الحالية.
Debates
- التغذية الكاملة المستهدفة مقابل التغذية الناقصة المسموح بها في المرحلة المبكرة
- تشير التجارب مثل دراسة التغذية الناقصة المسموح بها التي أجراها عربي وزملاؤه ودراسة توقيت التغذية الوريدية التي أجراها كاسير وزملاؤه إلى أن الوصول إلى الأهداف الكاملة من السعرات الحرارية مبكرًا قد لا يقدم أي فائدة وقد يحمل ضررًا، ولكن الجرعة المبكرة المثالية واعتمادها على الفئة الفرعية للمرضى لا يزالان محل نقاش.
- الطريق المعوي مقابل الوريدي للتغذية المبكرة
- تُفضل التغذية المعوية عمومًا للحفاظ على سلامة الأمعاء، ومع ذلك، وجدت تجربة كبيرة أجراها هارفي وزملاؤه عدم وجود فرق واضح في الوفيات بين الطرق، مما يبقي الوزن النسبي للطريق مقابل الجرعة قيد المناقشة.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- casaer-2011
- arabi-2015
- harvey-2014
Frequently asked questions
- لماذا قد لا يكون تقليل تغذية المريض المصاب بمرض حرج في الأيام الأولى ضارًا؟
- في المرحلة الحادة، يحشد الجسم وقوده الخاص من العضلات والدهون، لذا فإن التغذية المضافة تكمل هذا الإمداد بدلاً من استبداله؛ وقد وجدت عدة تجارب أن توصيل سعرات حرارية أقل عمدًا في وقت مبكر لم يؤد إلى تفاقم النتائج، وأن التغذية الوريدية العدوانية لم تحسن النتائج.
- هل تُفضل التغذية المعوية أم الوريدية في الأمراض الحرجة؟
- تُفضل التغذية المعوية عمومًا عندما يمكن استخدام الأمعاء لأنها تساعد في الحفاظ على وظيفة الأمعاء، مع تخصيص التغذية الوريدية عندما لا تكون التغذية المعوية ممكنة؛ وقد وجدت تجربة عشوائية كبيرة عدم وجود فرق واضح في الوفيات بين الطرق.