التغذية في الأمراض الحرجة وفشل الأعضاء
التغذية في الأمراض الحرجة وفشل الأعضاء هي مجال التغذية السريرية الذي يهتم بكيفية تغذية المرضى المصابين بأمراض حادة وشديدة عندما تكون عملية الأيض ووظيفة الأعضاء وطريقة التغذية كلها مضطربة. ويشمل هذا المجال وحدة العناية المركزة وخلل أنظمة أعضاء معينة، حيث يغير استجابة الإجهاد والالتهاب وتغير معالجة الركائز ما يمكن للجسم استخدامه وتحمله.
Definition
دراسة التقييم والدعم الغذائي للمرضى الذين تغير أمراضهم الحرجة أو فشل واحد أو أكثر من أنظمة أعضاءهم متطلبات الطاقة والبروتين، وأيض الركائز، والتوصيل الآمن للتغذية.
Scope
يوجه هذا المجال القارئ إلى الدعم الغذائي عبر مجموعة المرضى المصابين بأمراض حرجة وفشل الأعضاء: المريض الحرج الحاد بشكل عام، والسياقات الخاصة بالأعضاء مثل أمراض الكلى، وأمراض الجهاز التنفسي، والإنتان مع تعديل المناعة، والصدمات والحروق. ويؤطر هذا المجال الفسيولوجيا المشتركة للإجهاد الهدمي والخلافات حول توقيت وطريقة وجرعة الدعم الغذائي، ويربط ذلك بالمواضيع التفصيلية الواردة أدناه. وهو عبارة عن نظرة عامة مرجعية، وليس بروتوكولاً.
Sub-topics
Core questions
- كيف تغير استجابة الإجهاد الأيضي للمرض الحرج متطلبات الطاقة والبروتين؟
- متى يجب بدء الدعم الغذائي، وهل يجب أن تلبي التغذية المبكرة الأهداف الكاملة أم يجب أن تكون محدودة عمدًا؟
- كيف تختلف الطرق المعوية والوريدية في الفائدة والمخاطر للمرضى ذوي الحالات الحرجة؟
- كيف يؤدي فشل نظام عضوي معين (الكلى، الرئة، في الإنتان، أو بعد الصدمات والحروق) إلى تعديل الاحتياجات الغذائية؟
Key concepts
- استجابة الإجهاد الأيضي والهدم
- فرط الأيض وفرط الهدم
- متطلبات الطاقة والبروتين في المرض
- التغذية المعوية مقابل التغذية الوريدية
- توقيت الدعم الغذائي (مبكر مقابل متأخر)
- نقص التغذية المسموح به وأهداف السعرات الحرارية
- متلازمة إعادة التغذية
- التعديل الغذائي الخاص بالأعضاء
Mechanisms
تثير الأمراض الحرجة وفشل الأعضاء استجابة إجهاد عصبية صماء والتهابية تدفع الجسم نحو الهدم: الهرمونات المضادة للتنظيم والسيتوكينات تدفع إلى تكسير بروتين العضلات، وتغير معالجة الجلوكوز والدهون، وتنتج مقاومة الأنسولين. يتفاعل توفير التغذية مع تعبئة الركائز الداخلية، لذا فإن العلاقة بين السعرات الحرارية المقدمة والسعرات الحرارية المستخدمة ليست بسيطة، ويمكن أن يكون الإفراط في التغذية ضارًا مثل نقص التغذية. ثم يقيد فشل الأعضاء الفردية التوصيل بشكل أكبر: تتحكم الكلى في تحمل السوائل والكهارل والنفايات النيتروجينية؛ وتربط الرئة التغذية بحمل ثاني أكسيد الكربون والعمل التنفسي؛ ويزيد الإنتان من الحالة الالتهابية والهدمية؛ وتضيف الصدمات والحروق خسائر ناتجة عن الجروح وفرط الأيض الشديد.
Clinical relevance
يعد الدعم الغذائي جزءًا روتينيًا من الرعاية الحرجة وإدارة فشل الأعضاء، وتشكل القاعدة المعرفية كيفية وصف الإرشادات للتقييم وطريقة وتوقيت التغذية. يشرح هذا المجال الفسيولوجيا والتجارب والتوصيات الرئيسية حتى يتمكن القارئ من تفسير تلك الأدبيات؛ ويصف كيفية التفكير في الرعاية الغذائية على مستوى السكان والإرشادات وليس مصدرًا لوصفات فردية.
Epidemiology
سوء التغذية وفقدان كتلة الجسم النحيلة شائعان بين مرضى الحالات الحرجة وفشل الأعضاء ويرتبطان بنتائج أسوأ، ولهذا السبب فإن التقييم الغذائي جزء لا يتجزأ من ممارسة الرعاية الحرجة. وقد أعادت التجارب العشوائية الكبيرة مثل مقارنة كاساير وزملاؤه للتغذية الوريدية المبكرة مقابل المتأخرة تشكيل التوقعات حول مدى عدوانية التغذية في المرحلة الحادة.
Evidence & guidelines
يوجه هذا المجال تياران رئيسيان من الإرشادات: إرشادات ESPEN بشأن التغذية السريرية في وحدة العناية المركزة (Singer et al., 2019) وإرشادات SCCM/ASPEN المشتركة (McClave et al., 2016). وكلاهما يجمع التجارب العشوائية والبيانات الرصدية حول المسار والتوقيت والجرعة، وكلاهما يؤكد أن التوصيات مصاغة للسكان ومصقولة لسياقات فشل الأعضاء المحددة في إدخالات الموضوع أدناه.
History
نشأت التغذية الحديثة في الرعاية الحرجة من تطوير تقنيات التغذية الوريدية والمعوية في القرن العشرين، تلاها تحول من موقف 'التغذية بأقصى قدر ممكن' نحو أهداف أكثر حذرًا ومدفوعة بالأدلة. وقد تحدت التجارب في العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين، بما في ذلك تجربة كاساير وزملاؤه (2011)، التغذية الوريدية المبكرة العدوانية وساهمت في التركيز الحالي على التوقيت والجرعة.
Debates
- ما مدى عدوانية تغذية مرضى الحالات الحرجة في بداية مرضهم؟
- تشير الأدلة العشوائية إلى أن التغذية المبكرة الكاملة، خاصة عن طريق الوريد، قد لا تحسن النتائج وقد تؤدي إلى تفاقمها مقارنة بالتغذية المبكرة الأكثر تساهلاً، لكن الجرعة المثلى المبكرة من السعرات الحرارية والبروتين لا تزال محل خلاف.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- mcclave-2016
- casaer-2011
Frequently asked questions
- لماذا تختلف التغذية في الأمراض الحرجة عنها في الصحة؟
- يؤدي المرض الشديد إلى استجابة إجهاد تدفع إلى تكسير العضلات وتغير كيفية تعامل الجسم مع الجلوكوز والدهون والبروتين، لذا فإن كمية وطريقة التغذية المفيدة تختلف عن تلك في شخص مستقر وصحي.
- ماذا يغطي هذا المجال؟
- إنه نظرة عامة على التغذية في المرضى ذوي الحالات الحرجة وفي حالات فشل الأعضاء، ويرتبط بمواضيع مفصلة حول الأمراض الحرجة الحادة، وأمراض الكلى، وأمراض الجهاز التنفسي، والإنتان وتعديل المناعة، والصدمات والحروق.