ارتفاع السكر في الدم والتحكم في نسبة السكر

يُعد ارتفاع السكر في الدم — وهو تركيز مرتفع للجلوكوز في الدم — شائعًا لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة حتى بدون وجود داء السكري مسبقًا، وينشأ كجزء من استجابة الإجهاد الأيضي للمرض الشديد. يشير التحكم في نسبة السكر إلى استخدام الأنسولين والمراقبة للحفاظ على جلوكوز الدم ضمن النطاق المستهدف، وهي ممارسة أُعيد تشكيل هدفها الأمثل من خلال تجارب عشوائية كبيرة.

Definition

يشير ارتفاع السكر في الدم والتحكم في نسبة السكر في الأمراض الحرجة إلى ارتفاع جلوكوز الدم الذي يصاحب المرض الشديد — والذي غالبًا ما يُطلق عليه ارتفاع السكر الناتج عن الإجهاد — وإلى استراتيجية مراقبته وعلاجه، بشكل أساسي بالأنسولين، للحفاظ على الجلوكوز ضمن نطاق مختار.

Scope

يغطي هذا الموضوع ارتفاع السكر الناتج عن الإجهاد وآلياته، والأساس المنطقي للتحكم في نسبة السكر، والنتائج المتناقضة للتجارب البارزة للتحكم الصارم مقابل التحكم التقليدي، ومكان نقص السكر في الدم كضرر منافس. إنه نظرة عامة مرجعية تعليمية للمفهوم والأدلة؛ ولا يحدد أهداف الجلوكوز أو أنظمة الأنسولين أو الإدارة الفردية.

Key concepts

• ارتفاع السكر الناتج عن الإجهاد
• مقاومة الأنسولين في الأمراض الحرجة
• التحكم الصارم مقابل التحكم التقليدي في الجلوكوز
• نقص السكر في الدم علاجي المنشأ
• تقلب نسبة السكر في الدم
• النطاق المستهدف لسكر الدم

Mechanisms

يُنشّط المرض الشديد الهرمونات المضادة للتنظيم (الكورتيزول، الكاتيكولامينات، الجلوكاجون، هرمون النمو) والوسائط الالتهابية التي تزيد من إنتاج الجلوكوز الكبدي وتضعف امتصاص الجلوكوز المحيطي، مما يؤدي إلى مقاومة الأنسولين وارتفاع السكر في الدم حتى لدى المرضى الذين لا يعانون من داء السكري. يرتبط ارتفاع السكر الناتج عن الإجهاد بنتائج أسوأ، مما وفر الأساس المنطقي للتحكم في الجلوكوز عن طريق حقن الأنسولين. ومع ذلك، فإن خفض الجلوكوز بشكل مفرط يؤدي إلى خطر منافس وهو نقص السكر في الدم، والذي يُعد ضارًا بحد ذاته؛ وإلى جانب المستوى المطلق، تم تحديد تقلب الجلوكوز بمرور الوقت كعامل آخر مرتبط بالنتائج السيئة.

Clinical relevance

تُعد إدارة الجلوكوز جزءًا روتينيًا من الرعاية الحرجة، ويتم تحديد التوازن بين التحكم في ارتفاع السكر في الدم وتجنب نقص السكر في الدم بشكل مباشر من خلال التجارب الرئيسية، لذا فإن فهم تلك الأدلة جزء من معرفة الرعاية الحرجة. يصف هذا المدخل المفهوم ونتائج التجارب للرجوع إليها وللتعليم؛ أما الهدف المحدد للجلوكوز واستراتيجية الأنسولين لمريض فردي فهي قرارات سريرية خارج نطاقه.

Epidemiology

يُكتشف ارتفاع السكر في الدم لدى نسبة كبيرة من مرضى وحدات العناية المركزة، بمن فيهم العديد ممن لا يعانون من داء السكري المعروف، وقد ارتبط بزيادة الوفيات في البيانات الرصدية. أثبتت التجارب التي تلت ذلك أن التحكم الصارم جدًا يزيد من نقص السكر في الدم، وفي أكبر تجربة، ارتبط بوفيات أعلى من الهدف الأكثر اعتدالًا.

History

أفادت تجربة مركز واحد أجراها فان دن بيرغي (Van den Berghe) عام 2001 بأن التحكم الصارم في الجلوكوز باستخدام العلاج المكثف بالأنسولين قلل من الوفيات في العناية المركزة الجراحية، مما أدى إلى تبني واسع النطاق لأهداف صارمة. لم تتمكن التجارب متعددة المراكز اللاحقة من إعادة إنتاج الفائدة، ووجدت تجربة NICE-SUGAR الكبيرة (2009) أن التحكم الصارم جدًا زاد من نقص السكر في الدم الشديد وارتبط بوفيات أعلى من التحكم التقليدي. ونتيجة لذلك، ابتعد المجال عن الأهداف الصارمة جدًا نحو التحكم المعتدل في الجلوكوز، وهو تحول انعكس في التوجيهات اللاحقة.

Debates

ما هو الهدف الصحيح لسكر الدم في الأمراض الحرجة؟

بعد أن أشارت تجربة مبكرة إلى فائدة من التحكم الصارم، وجدت تجربة NICE-SUGAR الأكبر ضررًا من الأهداف الصارمة جدًا بسبب نقص السكر في الدم، لذا تحول الهدف الأمثل نحو نطاق معتدل؛ ولا يزال النقاش مستمرًا حول ما إذا كان ينبغي تخصيص الأهداف (على سبيل المثال حسب حالة داء السكري).

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

لماذا يصاب مرضى الحالات الحرجة الذين لا يعانون من داء السكري بارتفاع سكر الدم؟

يؤدي المرض الشديد إلى استجابة إجهاد — هرمونات مضادة للتنظيم والتهاب — ترفع إنتاج الجلوكوز وتسبب مقاومة الأنسولين، مما يؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم حتى لدى المرضى الذين لا يعانون من داء السكري مسبقًا.

لماذا تراجع الاهتمام بالتحكم الصارم جدًا في الجلوكوز؟

على الرغم من أن تجربة مبكرة أشارت إلى فائدة، إلا أن تجربة NICE-SUGAR الكبيرة وجدت أن التحكم الصارم جدًا تسبب في المزيد من نقص السكر في الدم الشديد وارتبط بوفيات أعلى من الهدف الأكثر اعتدالًا، مما أدى إلى تحول الممارسة نحو التحكم المعتدل.