نماذج تمويل الرعاية الصحية

نماذج تمويل الرعاية الصحية هي الطرق المنظمة التي تجمع بها المجتمعات الأموال للخدمات الصحية، وتجمع تلك الأموال لتقاسم مخاطر المرض، وتستخدمها لدفع أجور مقدمي الخدمات. تختلف النماذج الرئيسية — الضرائب العامة، والتأمين الصحي الاجتماعي، والتأمين الخاص، والدفع المباشر من الجيب — في الجهة المساهمة، وكيفية تقاسم المخاطر، وكيفية دفع أجور مقدمي الخدمات، وتشكل هذه الاختلافات الوصول والتكلفة والحماية المالية.

Definition

نموذج تمويل الرعاية الصحية هو الترتيب الذي يتم بموجبه جمع الأموال للخدمات الصحية (من خلال الضرائب، أو مساهمات التأمين الاجتماعي الإلزامية، أو الأقساط، أو المدفوعات المباشرة)، وتجميعها لتوزيع المخاطر المالية، واستخدامها لشراء أو توفير الرعاية.

Scope

يغطي المدخل وظائف جمع الإيرادات، وتجميع المخاطر، والشراء؛ ونماذج التمويل الرئيسية وكيفية دمجها في الأنظمة الواقعية؛ وطرق دفع أجور مقدمي الخدمات والحوافز التي تخلقها؛ ومفاهيم القيمة والهدف الثلاثي (Triple Aim) التي تستخدم للحكم على ترتيبات التمويل. يتعامل المدخل مع التمويل كموضوع منهجي وسياسي وليس إرشادًا سريريًا أو استثماريًا.

Core questions

• كيف يتم جمع الإيرادات للرعاية الصحية، ومن أين؟
• كيف يتم تجميع المخاطر المالية عبر السكان؟
• كيف يتم دفع أجور مقدمي الخدمات، وما هو السلوك الذي تشجعه طرق الدفع هذه؟
• كيف تؤثر نماذج التمويل على العدالة والكفاءة والحماية المالية؟

Key concepts

• جمع الإيرادات
• تجميع المخاطر والدعم المتبادل
• الشراء الاستراتيجي
• التمويل القائم على الضرائب (بيفريدج)
• تمويل التأمين الصحي الاجتماعي (بسمارك)
• دفع أجور مقدمي الخدمات (الدفع مقابل الخدمة، الدفع لكل فرد، الميزانية الشاملة، DRG)
• القيمة في الرعاية الصحية
• الهدف الثلاثي (The Triple Aim)

Mechanisms

يعمل التمويل من خلال ثلاث وظائف مترابطة. يجمع تحصيل الإيرادات الأموال من الضرائب، أو مساهمات التأمين الاجتماعي الإلزامية، أو الأقساط الطوعية، أو المدفوعات المباشرة من الجيب. يجمع التجميع الإيرادات معًا بحيث يتم تقاسم تكلفة المرضى مع الأصحاء ويتم تقاسم تكلفة سنة باهظة الثمن بين العديد من الأشخاص، وهو مصدر الحماية المالية. ثم يخصص الشراء الأموال المجمعة لمقدمي الخدمات من خلال طرق الدفع — الدفع مقابل الخدمة، أو الدفع لكل فرد (capitation)، أو الميزانيات الشاملة، أو الدفع على أساس الحالة مثل المجموعات المتعلقة بالتشخيص (diagnosis-related groups) — وكل منها يخلق حوافز مختلفة لحجم ونوع وتكلفة الرعاية. يحدد التوازن بين هذه الوظائف نموذجًا، ويحكم المحللون بشكل متزايد على النماذج من خلال القيمة (النتائج الصحية لكل وحدة إنفاق) التي تنتجها ومن خلال مدى ملاءمتها للهدف الثلاثي (Triple Aim).

Clinical relevance

يحدد نموذج التمويل كيفية دفع تكاليف الخدمات التي يقدمها الطبيب، وما هو مغطى، وما هي الحوافز المحيطة بحجم وكثافة الرعاية، وهو جزء من سياق النظام الذي يحدث فيه العمل السريري. يصف المدخل هذه الترتيبات كمرجع ولا يوجه الرعاية الفردية.

Epidemiology

تختلف نماذج التمويل بين البلدان وداخلها، وتربط الدراسات المقارنة اختيار النموذج وتدرجه بالاختلافات في من يدفع، ومن يستخدم الخدمات، ومدى حماية الأسر. يظهر التحليل عبر الوطني للأنظمة ذات الدخل المنخفض والمتوسط أن عدالة التمويل والاستخدام تعتمد بقوة على حصة التمويل المدفوعة مسبقًا والمجمعة بدلاً من الدفع من الجيب.

Evidence & guidelines

يوفر إطار منظمة الصحة العالمية لوظائف التمويل وأجندة التغطية الصحية الشاملة المرجع المعياري، بينما توفر الدراسات الرصدية عبر الوطنية أدلة مقارنة حول كيفية أداء النماذج. تصف هذه المصادر ترتيبات وأهداف على مستوى النظام وتستخدم للتوجيه، وليس كسياسة توجيهية أو إرشاد سريري.

History

ظهر النموذجان الأصليان في أوروبا: التأمين الصحي الاجتماعي لبسمارك في ألمانيا في ثمانينيات القرن التاسع عشر، الممول بمساهمات أصحاب العمل والموظفين والذي يديره صناديق المرض، والخدمة الصحية الوطنية الممولة من الضرائب التي تجسدت في المملكة المتحدة منذ عام 1948 (نموذج من نوع بيفريدج). تعايش التأمين الخاص والدفع من الجيب مع كليهما. أعاد تقرير الصحة العالمي لعام 2000 صياغة هذه الترتيبات كمجموعات من الوظائف العامة، وأكدت حركة التغطية الشاملة اللاحقة على الدفع المسبق والتجميع كطريق للحماية المالية.

Debates

أي نموذج تمويل يحقق التغطية الشاملة على أفضل وجه؟

يهدف كل من المسارات القائمة على الضرائب والتأمين الاجتماعي إلى التمويل المدفوع مسبقًا والمجمع، لكنها تختلف في قاعدة إيراداتها، وحوكمتها، وعدالتها، وهناك نقاش مستمر حول أي مسار أكثر جدوى وعدالة في سياقات البلدان المختلفة.

كيف ينبغي دفع أجور مقدمي الخدمات؟

يكافئ الدفع مقابل الخدمة الحجم، ويحتوي الدفع لكل فرد والميزانيات الشاملة التكلفة ولكن قد يقصران في الخدمة، ويقع الدفع على أساس الحالة بينهما؛ ومواءمة الدفع مع القيمة بدلاً من الحجم هي مشكلة تصميم مستمرة وغير محلولة.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

ما الفرق بين نماذج تمويل بسمارك وبيفريدج؟

يمول نموذج بسمارك الرعاية الصحية بشكل أساسي من خلال مساهمات التأمين الاجتماعي الإلزامية المرتبطة بالتوظيف والتي يتم توجيهها عبر صناديق المرض، بينما يمول نموذج بيفريدج الرعاية الصحية من الضرائب العامة من خلال خدمة صحية وطنية. يعتمد كلاهما على الدفع المسبق والتجميع بدلاً من الدفع من الجيب.

لماذا يهم دفع أجور مقدمي الخدمات؟

تحدد كيفية دفع أجور مقدمي الخدمات حجم ونوع وتكلفة الرعاية التي يقدمونها: يميل الدفع مقابل الخدمة إلى زيادة كمية الخدمات، بينما يكافئ الدفع لكل فرد والميزانيات التحكم في التكلفة. لذلك، يعد تصميم الدفع رافعة رئيسية لتوجيه نموذج التمويل نحو القيمة.