نظم التأمين الصحي
نظم التأمين الصحي هي ترتيبات تهدف إلى تجميع المخاطر المالية للمرض بحيث يدفع الأعضاء مساهمات أو أقساطًا منتظمة مقابل تغطية بعض أو كل تكاليف الرعاية عند الحاجة إليها. من خلال تحويل التكاليف الطبية غير المؤكدة والتي قد تكون كارثية إلى مساهمات يمكن التنبؤ بها، يوفر التأمين حماية مالية ويحدد من يمكنه تحمل تكاليف استخدام الخدمات.
Definition
نظام التأمين الصحي هو ترتيب يجمع المساهمات أو الأقساط من مجموعة من الأشخاص لتقاسم المخاطر المالية للمرض، ويدفع مقابل الخدمات المغطاة عندما يحتاج الأعضاء إلى الرعاية، وبالتالي يحميهم من التكلفة الكاملة.
Scope
يتناول هذا المدخل منطق تجميع المخاطر والدفع المسبق؛ الأشكال الرئيسية للتغطية (التأمين الصحي الاجتماعي، تغطية الخدمات الصحية الوطنية، التأمين الخاص والطوعي، والخطط المجتمعية)؛ مشاكل السوق التي يجب على التأمين إدارتها، مثل الاختيار السلبي والمخاطر الأخلاقية؛ والعلاقة بين التغطية التأمينية والوصول إلى الخدمات والنتائج. إنه موضوع مرجعي حول كيفية تنظيم التغطية، وليس نصيحة حول اختيار خطة.
Core questions
- كيف يحول تجميع المخاطر التكاليف الطبية غير المؤكدة إلى مساهمات يمكن التنبؤ بها؟
- ما هي الأشكال التي يمكن أن يتخذها التأمين الصحي، ومن يغطيه كل شكل؟
- كيف يؤثر الاختيار السلبي والمخاطر الأخلاقية على تصميم التأمين؟
- كيف يؤثر وجود التأمين على الوصول إلى الرعاية والنتائج؟
Key concepts
- تجميع المخاطر والدفع المسبق
- الاختيار السلبي
- المخاطر الأخلاقية
- التأمين الصحي الاجتماعي
- التأمين الخاص والطوعي
- التأمين الصحي المجتمعي
- اتساع وعمق وارتفاع التغطية
- الحماية المالية
Mechanisms
يعمل التأمين عن طريق جمع المساهمات أو الأقساط مقدمًا وتجميعها، بحيث يتم تغطية تكلفة المرضى من مساهمات المجموعة بأكملها. يزيل هذا الدفع المسبق الحاجة إلى دفع التكلفة الكاملة عند نقطة الرعاية وهو مصدر الحماية المالية. يشكل مشكلتان كلاسيكيتان التصميم: الاختيار السلبي، حيث يكون الأشخاص الذين يتوقعون استخدام رعاية أكثر أكثر عرضة للتسجيل، مما يهدد توازن المجمع ويحفز العضوية الإلزامية أو تعديل المخاطر؛ والمخاطر الأخلاقية، حيث يؤدي التأمين إلى خفض سعر الرعاية عند نقطة الاستخدام ويمكن أن يزيد من الاستخدام، مما يحفز تقاسم التكلفة. أوضح تحليل كينيث أرو سبب انحراف أسواق الرعاية الطبية، التي تتميز بعدم اليقين وعدم تناسق المعلومات، عن الأسواق التنافسية العادية وسبب نشوء التأمين والمؤسسات غير السوقية لمعالجتها.
Clinical relevance
تؤثر تغطية التأمين للمريض على ما إذا كان بإمكانه تحمل تكاليف الخدمات الموصى بها، وما هو مغطى، وما يجب عليه دفعه، وبالتالي تشكل جزءًا من السياق المحيط بالرعاية السريرية. يصف هذا المدخل كيفية تنظيم التغطية كمرجع ولا يقدم نصائح حول خيارات التغطية الفردية أو العلاج.
Epidemiology
تختلف نسبة السكان الذين يتمتعون بتغطية تأمينية وعمق هذه التغطية بشكل كبير بين البلدان وتترابط مع الاختلافات في الاحتياجات غير الملباة، وعبء الدفع من الجيب، والوصول إلى الخدمات. توثق الدراسات الاستقصائية المقارنة أن الفجوات والتعقيد في التغطية ترتبط بحواجز التكلفة أمام الرعاية، وقد أظهر توسع عشوائي في التغطية العامة زيادات ملموسة في استخدام الخدمات والحماية المالية.
Evidence & guidelines
يوفر إطار التغطية الشاملة لمنظمة الصحة العالمية المرجع المعياري لتوسيع التأمين والتجميع، بينما توفر دراسة أوريغون ميديكيد العشوائية والدراسات الاستقصائية عبر الوطنية أدلة مقارنة حول ما تفعله التغطية. تصف هذه المصادر آثار وأهداف التغطية على مستوى السكان وتستخدم هنا للتوجيه، وليس كإرشادات إلزامية.
History
بدأ التأمين الصحي الإلزامي بقانون تأمين المرض لعام 1883 الذي أصدره أوتو فون بسمارك في ألمانيا، والذي جمع المساهمات من خلال صناديق المرض وأصبح نموذجًا للتأمين الصحي الاجتماعي. تبعت التغطية الشاملة الممولة من الضرائب مع الخدمة الصحية الوطنية في المملكة المتحدة عام 1948. وضع ورقة كينيث أرو عام 1963 الأسس الاقتصادية لفهم سبب حاجة أسواق الرعاية الصحية إلى التأمين والمؤسسات الأخرى غير السوقية، وقد حددت أجندة التغطية الشاملة اللاحقة توسيع التأمين كطريق للحماية المالية.
Debates
- كيف ينبغي الموازنة بين الاختيار السلبي والمخاطر الأخلاقية؟
- التسجيل الإلزامي وتعديل المخاطر يواجهان الاختيار السلبي، بينما يواجه تقاسم التكلفة المخاطر الأخلاقية، ولكن تقاسم التكلفة يمكن أن يثبط أيضًا الرعاية اللازمة؛ تصميم تغطية تدير كليهما دون الإضرار بالوصول هو توتر مستمر.
- ما مدى تحسين التغطية التأمينية للصحة؟
- تحسن التغطية بشكل موثوق الحماية المالية والوصول، ولكن تأثيرها القابل للقياس على النتائج السريرية على المدى القصير كان محل نقاش، كما في تجربة أوريغون ميديكيد، التي وجدت مكاسب واضحة في الاستخدام والحماية ولكن آثارًا سريرية محدودة على المدى القصير.
Key figures
- Kenneth Arrow
- Joseph Newhouse
- Amy Finkelstein
- Katherine Baicker
- William Beveridge
Related topics
Seminal works
- arrow-1963
- baicker-2013
- who-2000-systems
Frequently asked questions
- ما الفرق بين التأمين الصحي الاجتماعي والخاص؟
- التأمين الصحي الاجتماعي عادة ما يكون إلزاميًا، ويمول من مساهمات مرتبطة بالدخل، ويجمع المخاطر عبر شريحة واسعة من السكان من خلال صناديق عامة أو شبه عامة. التأمين الخاص عادة ما يكون طوعيًا ويتم تسعيره بأقساط قد تعكس المخاطر، لذا فإن مجمعاته وحمايته تعتمد على من يختار التسجيل.
- ما هي المخاطر الأخلاقية في التأمين الصحي؟
- المخاطر الأخلاقية هي ميل الأشخاص المؤمن عليهم إلى استخدام رعاية أكثر لأن التأمين يخفض السعر الذي يواجهونه عند نقطة الاستخدام. إنه أحد الأسباب التي تجعل العديد من الخطط تتضمن تقاسم التكلفة مثل الخصومات أو المدفوعات المشتركة، على الرغم من أن مثل هذه الإجراءات يمكن أن تثبط أيضًا الرعاية اللازمة.