أنظمة ونماذج التأمين الصحي
التأمين الصحي هو آلية تمويل تجمع المخاطر المالية للمرض عبر السكان بحيث يتم تقاسم تكلفة الرعاية بدلاً من تحملها بالكامل من قبل الفرد المريض في لحظة الحاجة. تنظم الأنظمة الصحية هذا التجميع بطرق مختلفة - من خلال الضرائب العامة، أو التأمين الاجتماعي الإلزامي، أو التأمين الخاص، أو مزيج من هذه - ويحدد النموذج المختار من يتم تغطيته، وماذا يتم تغطيته، ومن يدفع.
Definition
نظام التأمين الصحي هو ترتيب يجمع المساهمات مقدماً، ويجمع الأموال الناتجة عبر السكان المشمولين، ويستخدمها لدفع تكاليف الرعاية الصحية للأعضاء، وبالتالي حماية الأفراد من العواقب المالية للمرض.
Scope
يغطي هذا الموضوع سبب وجود التأمين الصحي، والنماذج المؤسسية الرئيسية المستخدمة لتقديمه، والمشكلات الأساسية التي يخلقها التأمين (الخطر الأخلاقي والاختيار العكسي)، وميزات التصميم المستخدمة لإدارتها، مثل المشاركة في التكاليف، والتفويضات، وتعديل المخاطر. يتعامل مع التأمين كترتيب تمويلي تتم دراسته في أبحاث الخدمات الصحية، وليس كنصيحة حول اختيار خطة شخصية.
Core questions
- لماذا تجعل حالة عدم اليقين بشأن المرض التأمين هو الطريقة الطبيعية لتمويل الرعاية الصحية؟
- ما هي النماذج الرئيسية لتنظيم التأمين الصحي، وكيف تختلف؟
- ما هو الخطر الأخلاقي والاختيار العكسي، وكيف يستجيب تصميم التأمين لهما؟
- كيف يؤثر تصميم التغطية على الوصول إلى الرعاية، والحماية المالية، والنتائج الصحية؟
Key concepts
- تجميع المخاطر
- التأمين الصحي الاجتماعي
- نموذج خدمة الصحة الوطنية (الممول بالضرائب)
- التأمين الخاص والطوعي
- الخطر الأخلاقي
- الاختيار العكسي
- المشاركة في التكاليف (الخصومات، الدفع المشترك، التأمين المشترك)
- تعديل المخاطر والتسعير المجتمعي
- التغطية الصحية الشاملة
Key theories
- اقتصاديات عدم اليقين الطبي والتأمين
- جادل آرو بأن عدم اليقين بشأن المرض وعدم تناسق المعلومات بين المرضى ومقدمي الخدمات يجعل الرعاية الصحية سلعة اقتصادية خاصة، مع ظهور التأمين لتجميع المخاطر كاستجابة مؤسسية، بينما يوضح أيضًا سبب تعرض أسواق التأمين للفشل مثل الاختيار العكسي والخطر الأخلاقي.
Mechanisms
يعمل التأمين عن طريق جمع المساهمات قبل حدوث المرض وتجميعها بحيث يتم دفع تكاليف القلة الذين يصابون بمرض خطير من قبل الكثيرين. ولأن التغطية تخفض السعر الذي يواجهه المرضى عند نقطة الرعاية، فقد تزيد من كمية الرعاية المستخدمة بما يتجاوز ما كانوا ليشتروه بالسعر الكامل (الخطر الأخلاقي)؛ ولأن الأفراد يعرفون المزيد عن مخاطرهم الخاصة أكثر مما يعرفه المؤمنون، فقد يختار الأشخاص الأكثر صحة الانسحاب ويتركون مجموعة أكثر مرضًا وأكثر تكلفة (الاختيار العكسي). تستجيب الأنظمة بالمشاركة في التكاليف لتقييد الاستخدام، وبالتفويضات أو التسجيل التلقائي للحفاظ على مجموعات واسعة، وبتعديل المخاطر لتعويض شركات التأمين عن تسجيل أعضاء ذوي مخاطر أعلى. يحدد ما إذا كانت التدفقات المالية تتم عبر الضرائب، أو مساهمات التأمين الاجتماعي الإلزامية، أو الأقساط الخاصة، كيفية ترتيب هذه الآليات.
Clinical relevance
تحدد التغطية التأمينية ما إذا كان المرضى يسعون للحصول على الرعاية ومتى، والخدمات التي يمكنهم تحمل تكلفتها، وتشير الأدلة التجريبية إلى أن توسيع التغطية يغير الاستخدام والحماية المالية. يشرح الموضوع كيف تؤثر التغطية على الوصول على مستوى السكان وهو وصفي؛ إنه ليس إرشادات لقرارات التغطية الفردية.
Epidemiology
تختلف التغطية وتأثيراتها بشكل كبير بين الأنظمة. توثق المسوحات المقارنة اختلافات كبيرة عبر الدول في كيفية تأثير تصميم التأمين على الوصول والتكاليف النثرية حسب الدخل، وتشير مراجعات توسعات التغطية الشاملة إلى ارتباطات بزيادة استخدام الخدمة وتحسين الحماية المالية، مع تأثيرات على النتائج الصحية تعتمد على السياق.
Evidence & guidelines
تقدم تجربة أوريغون للتأمين الصحي، التي استخدمت اليانصيب لتوزيع الوصول إلى Medicaid بشكل عشوائي، أدلة تجريبية نادرة على أن التغطية تزيد من استخدام الرعاية وتقلل من الضغوط المالية. يكمل العمل المقارن عبر الدول والمراجعات المنهجية لإصلاحات التغطية الشاملة هذا، وتصف تحليلات منظمة الصحة العالمية كيف يمكن ترتيب وظائف التمويل الكامنة وراء التأمين للتحرك نحو التغطية الشاملة.
History
تعود جذور تجميع المخاطر للمرض إلى صناديق المساعدة المتبادلة وصناديق النقابات، والتي تم إضفاء الطابع الرسمي عليها في التأمين الصحي الاجتماعي لبسمارك في ألمانيا في أواخر القرن التاسع عشر، وبشكل ممول بالضرائب، في خدمة الصحة الوطنية البريطانية بعد الحرب. قدمت ورقة آرو عام 1963 التفسير النظري لسبب مركزية التأمين للرعاية الصحية، واختبرت الأعمال التجريبية اللاحقة - التي بلغت ذروتها في أدلة عشوائية مثل تجربة أوريغون - كيف تغير التغطية بالفعل الاستخدام والحماية.
Debates
- ما مقدار المشاركة في التكاليف التي يجب أن يفرضها التأمين؟
- تقيد المشاركة في التكاليف الخطر الأخلاقي ولكنها يمكن أن تثبط أيضًا الرعاية اللازمة وتؤثر بشكل أكبر على المرضى ذوي الدخل المنخفض، لذا فإن المستوى والتصميم المناسبين لرسوم المرضى محل خلاف.
- هل يؤدي توسيع التغطية إلى تحسين صحة السكان؟
- تزيد توسعات التغطية بشكل موثوق من استخدام الرعاية والحماية المالية، ولكن تأثيرها القابل للقياس على النتائج الصحية يصعب إثباته ويختلف حسب الإعداد، مما يترك حجم المكاسب الصحية محل نقاش.
Key figures
- Kenneth Arrow
- Joseph Newhouse
- Amy Finkelstein
- Katherine Baicker
- Guy Carrin
Related topics
Seminal works
- arrow-1963
- baicker-2013
Frequently asked questions
- ما الفرق بين التأمين الصحي الاجتماعي والنظام الممول بالضرائب؟
- يجمع التأمين الصحي الاجتماعي الأموال بشكل أساسي من خلال مساهمات إلزامية، عادة ما تكون قائمة على الأجور، لصناديق التأمين، بينما يدفع النموذج الممول بالضرائب (خدمة الصحة الوطنية) تكاليف الرعاية من الإيرادات الحكومية العامة. كلاهما يجمع المخاطر عبر السكان؛ ويختلفان في كيفية جمع الإيرادات وإدارتها.
- ما هو الخطر الأخلاقي في التأمين الصحي؟
- نظرًا لأن التأمين يخفض السعر الذي يدفعه المريض عند نقطة الرعاية، فقد يستخدم الناس خدمات أكثر مما كانوا سيستخدمونه بالسعر الكامل. تستجيب شركات التأمين بالمشاركة في التكاليف مثل الخصومات والدفع المشترك للتخفيف من هذا دون إزالة الحماية المالية.