تقييم قلة الكريات وتقييم نقي العظم
تقييم قلة الكريات وتقييم نقي العظم هو الاستدلال التشخيصي الذي يتم من خلاله التحقيق في انخفاض غير مبرر في عدد واحد أو أكثر من خلايا الدم، والدور الذي يلعبه فحص نقي العظم في هذه العملية. إنه المدخل للتعرف على الاضطرابات النقوية النسيليّة (clonal myeloid disorders) مثل متلازمات خلل التنسج النقوي (myelodysplastic syndromes) ولتمييزها عن الأسباب التفاعلية والغذائية والنسيلية الحميدة لانخفاض أعداد الخلايا.
Definition
تقييم قلة الكريات وتقييم نقي العظم هو النهج السريري والمختبري المنهجي لتحديد سبب انخفاض عدد واحد أو أكثر من سلالات خلايا الدم، ودمج فيلم الدم، وشكل نقي العظم، وعلم الوراثة الخلوية، واختبار النسلية الجزيئية لفصل الأورام النقوية النسيليّة عن الأسباب التفاعلية والحميدة.
Scope
يتناول هذا المدخل النهج المفاهيمي لقلة الكريات بدلاً من أي مرض واحد: معنى فقر الدم، وقلة العدلات، وقلة الصفيحات؛ والتمييز بين الإنتاج والتدمير والحجز؛ ومكان فيلم الدم، وشفط نقي العظم والخزعة، وعلم الوراثة الخلوية، والاختبارات الجزيئية. كما يتناول الحدود بين تكون الدم النسيلي (clonal hematopoiesis) والأورام الصريحة. إنه موضوع مرجعي وتعليمي، وليس بروتوكولًا تشخيصيًا أو دليلًا إداريًا.
Core questions
- هل انخفاض عدد الخلايا ناتج عن نقص الإنتاج، أو زيادة التدمير، أو الحجز؟
- هل تعكس قلة الكريات اضطرابًا نسيليًا في نقي العظم أم سببًا تفاعليًا أو غذائيًا أو محيطيًا؟
- متى يُشار إلى فحص نقي العظم، وماذا يجب أن يقيم؟
- كيف يتم تمييز تكون الدم النسيلي ذي الإمكانات غير المحددة عن متلازمة خلل التنسج النقوي؟
Key concepts
- قلة الكريات (فقر الدم، قلة العدلات، قلة الصفيحات، قلة الكريات الشاملة)
- الإنتاج مقابل التدمير مقابل الحجز
- استجابة الخلايا الشبكية
- شكل فيلم الدم المحيطي
- شفط نقي العظم وخزعة بالإبرة
- علم الوراثة الخلوية واختبار النسلية الجزيئية
- خلل التنسج
- تكون الدم النسيلي ذو الإمكانات غير المحددة (CHIP)
Mechanisms
يمكن أن تنشأ قلة الكريات من انخفاض الإنتاج في نقي العظم، أو زيادة التدمير أو الفقدان المحيطي، أو الحجز في الطحال المتضخم، ويهدف التقييم إلى تحديد موقع المشكلة. تساعد الدلائل المحيطية، مثل عدد الخلايا الشبكية ومؤشرات خلايا الدم الحمراء، وفيلم الدم، مع سماته الشاذة أو الأرومة الكريات البيض، في تضييق الاحتمالات. عندما يُشتبه في وجود اضطراب أساسي في نقي العظم، فإن الشفط والخزعة بالإبرة (trephine biopsy) تقيّم الخلوية، وخلل التنسج، ونسبة الأرومات، والتليف، بينما يختبر علم الوراثة الخلوية والتسلسل المستهدف الشذوذات النسيليّة التي تحدد الورم (Arber, 2016). يمثل التحدي التفسيري المركزي أن الطفرات الجسدية تتراكم أيضًا مع التقدم في العمر لدى الأشخاص الأصحاء، وهي حالة تُعرف باسم تكون الدم النسيلي ذي الإمكانات غير المحددة (clonal hematopoiesis of indeterminate potential)، والتي يجب تمييزها عن متلازمة خلل التنسج النقوي بوجود أو غياب قلة الكريات وخلل التنسج (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).
Clinical relevance
النهج المنظم لقلة الكريات هو ما يفصل الأسباب الحميدة والقابلة للعكس عن الأورام النقوية النسيليّة، وهو أساس نظام تسجيل الإنذار المستخدم بمجرد تأكيد متلازمة خلل التنسج النقوي (Greenberg, 2012). يصف هذا المدخل الاستدلال التشخيصي للرجوع إليه وللتعليم؛ ولا يحدد عتبات الاختبار أو العلاج في المرضى الأفراد.
Epidemiology
تُعد قلة الكريات الخفيفة والمعزولة شائعة، خاصة مع التقدم في العمر، ومعظمها له تفسيرات تفاعلية أو غذائية أو مرتبطة بالأدوية بدلاً من ورم نسيلي. يصبح تكون الدم النسيلي ذو الإمكانات غير المحددة أكثر انتشارًا في العقود المتأخرة من العمر ويحمل خطرًا متزايدًا بشكل معتدل للإصابة بأورام الدم الخبيثة لاحقًا، مما يؤطر تفسير الطفرة النسيليّة المعزولة التي تُكتشف أثناء فحص قلة الكريات (Jaiswal, 2014).
Evidence & guidelines
يُرسّخ تصنيف منظمة الصحة العالمية النقاط النهائية التشخيصية لتقييم نقي العظم من خلال تحديد خلل التنسج، وعتبات الأرومات، والآفات الوراثية الخلوية والجزيئية المحددة للمرض (Arber, 2016)، وتحدد التعريفات المتفق عليها تكون الدم النسيلي ذي الإمكانات غير المحددة على أنه متميز عن متلازمات خلل التنسج النقوي الصريحة (Steensma, 2015). بمجرد تحديد التشخيص، تُترجم أنظمة التسجيل المعتمدة نتائج نقي العظم والدم إلى تقديرات للمخاطر (Greenberg, 2012).
History
كان فحص فيلم الدم ونقي العظم محوريًا في علم أمراض الدم منذ تطوير الأصباغ الخلوية، وقد أدى الارتباط المنهجي لشكل نقي العظم بعلم الوراثة الخلوية، ولاحقًا بعلم الوراثة الجزيئية، إلى شحذ تقييم قلة الكريات بشكل تدريجي. أدى الاعتراف في العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين بأن الطفرات النسيليّة المرتبطة بالعمر شائعة لدى الأشخاص الأصحاء، والتي تم إضفاء الطابع الرسمي عليها باسم تكون الدم النسيلي ذي الإمكانات غير المحددة، إلى إعادة صياغة كيفية تفسير النتائج النسيليّة المعزولة في فحص قلة الكريات (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).
Debates
- متى تعني الطفرة النسيليّة لدى مريض يعاني من قلة الكريات متلازمة خلل التنسج النقوي؟
- تحدث الطفرات الجسدية في كل من تكون الدم النسيلي الحميد ومتلازمات خلل التنسج النقوي، لذا فإن العلامة النسيليّة وحدها لا تثبت وجود ورم؛ يعتمد التمييز على ما إذا كان خلل التنسج وقلة الكريات المحددة للمرض موجودين، ولا تزال الفئة الحدودية لقلة الكريات النسيليّة ذات الأهمية غير المحددة محل نقاش.
Key figures
- David Steensma
- Siddhartha Jaiswal
- Benjamin Ebert
- Rafael Bejar
- Daniel Arber
Related topics
Seminal works
- jaiswal-2014
- steensma-2015
- arber-2016
Frequently asked questions
- متى يكون فحص نقي العظم ضروريًا للتحقيق في انخفاض عدد خلايا الدم؟
- يُعتبر فحص نقي العظم ضروريًا بشكل عام عندما تكون قلة الكريات غير مبررة، أو مستمرة، أو مصحوبة بسمات تشير إلى اضطراب أساسي في نقي العظم، مثل الخلايا الشاذة أو فيلم دم أرومي كريات بيض، بدلاً من الأسباب العابرة أو التفاعلية الواضحة؛ المؤشرات الدقيقة هي أحكام سريرية وخارج نطاق هذا المدخل المرجعي.
- ما هو تكون الدم النسيلي ذو الإمكانات غير المحددة؟
- هو وجود طفرة جسدية مرتبطة بالعمر في الخلايا المكونة للدم لشخص سليم بخلاف ذلك دون قلة كريات أو خلل تنسج؛ وهو يختلف عن متلازمة خلل التنسج النقوي ولكنه يحمل خطرًا مرتفعًا بشكل معتدل على المدى الطويل للإصابة بأورام الدم الخبيثة.