النزيف أثناء الحمل

يشمل النزيف أثناء الحمل مجموعة من الحالات التي تُعرّف بناءً على توقيت ومصدر فقدان الدم. يحمل نزيف الحمل المبكر، والنزيف قبل الولادة (antepartum hemorrhage) الناتج عن أسباب مثل المشيمة المنزاحة (placenta praevia) وانفصال المشيمة (placental abruption)، والنزيف بعد الولادة (postpartum hemorrhage) بعد الولادة، آليات ومخاطر مميزة لكل منها. يُعد النزيف التوليدي أحد الأسباب المباشرة الرئيسية لوفيات الأمهات في جميع أنحاء العالم.

Definition

يشير النزيف أثناء الحمل إلى النزف الذي يحدث خلال فترة ما قبل الولادة (antenatal)، أو أثناء الولادة (intrapartum)، أو بعد الولادة (postpartum)؛ ويُعرّف نزيف ما بعد الولادة عادةً بأنه فقدان دم ذو أهمية سريرية بعد الولادة، بينما يُعرّف نزيف ما قبل الولادة بأنه نزيف من الجهاز التناسلي بعد نقطة محددة في الحمل وقبل الولادة.

Scope

يُنظم هذا المدخل المضاعفات النزفية الرئيسية للحمل حسب التوقيت (الحمل المبكر، قبل الولادة، وبعد الولادة) وحسب الآلية (توضع المشيمة غير الطبيعي، انفصال المشيمة، وهن الرحم، الصدمة، واعتلال التخثر). ويضع النزيف التوليدي ضمن سياق وفيات الأمهات العالمية ويحدد سبب تركيز المراقبة الأمومية على فقدان الدم. وهو بمثابة مرجع ونظرة عامة تعليمية ولا يقدم بروتوكولات إدارة، أو عتبات نقل الدم، أو أي تعليمات سريرية فردية.

Core questions

• كيف يُصنف النزيف أثناء الحمل حسب التوقيت والسبب؟
• ما هي الأسباب الرئيسية للنزيف قبل الولادة وبعدها؟
• لماذا يُعد وهن الرحم السبب الأكثر شيوعًا لنزيف ما بعد الولادة؟
• ما مدى مساهمة النزيف التوليدي في وفيات الأمهات؟

Key concepts

• نزيف قبل الولادة
• نزيف بعد الولادة
• المشيمة المنزاحة
• انفصال المشيمة
• وهن الرحم
• العوامل الأربعة (التوتر، الصدمة، الأنسجة، الثرومبين)
• أنسجة المشيمة المحتبسة
• اعتلال التخثر

Mechanisms

يعكس النزيف أثناء الحمل فشل الآليات التي تحافظ عادةً على الدورة الدموية الرحمية المشيمية محتواة. قبل الولادة، ينشأ النزيف عادةً من المشيمة المنزاحة (انغراس المشيمة فوق أو بالقرب من عنق الرحم) أو انفصال المشيمة (الانفصال المبكر لمشيمة في موقعها الطبيعي). بعد الولادة، الآلية السائدة هي وهن الرحم (uterine atony)، وهو فشل الرحم في الانقباض وضغط الشرايين الحلزونية بعد انفصال المشيمة؛ وتُلخص الأسباب الشائعة في أربعة عوامل (4 Ts): التوتر (tone) (الوهن)، الصدمة (trauma) (تمزقات الجهاز التناسلي)، الأنسجة (tissue) (المشيمة المحتبسة)، والثرومبين (thrombin) (اضطرابات التخثر) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). نظرًا لارتفاع تدفق الدم الرحمي المشيمي قرب نهاية الحمل، يمكن أن تؤدي هذه الإخفاقات إلى فقدان دم سريع وكبير الحجم.

Clinical relevance

يُعد التعرف على فقدان الدم وتقدير كميته عنصرًا أساسيًا في مراقبة ما أثناء الولادة وبعدها، وتُعد مضاعفات النزيف سببًا رئيسيًا لتصنيف حالات الحمل على أنها عالية الخطورة. يشرح هذا المدخل كيفية تصنيف مضاعفات النزيف وسبب أهميتها؛ وهو ليس مصدرًا لخطوات الإدارة الطارئة، أو إرشادات نقل الدم، أو الرعاية الفردية، والتي تقع على عاتق الفريق السريري المسؤول الذي يتبع الإرشادات الحالية.

Epidemiology

يؤثر نزيف ما بعد الولادة على نسبة كبيرة من الولادات، وتختلف التقديرات حسب التعريف وطريقة القياس (Carroli, 2008)، وقد أبلغت العديد من البلدان ذات الموارد العالية عن ارتفاع معدلات تُعزى جزئيًا إلى التغيرات في الممارسات التوليدية وتعريفات الحالات (Knight, 2009). يُعد النزيف التوليدي من بين الأسباب المباشرة الرئيسية لوفيات الأمهات عالميًا ويؤثر بشكل غير متناسب على البيئات ذات الموارد المنخفضة (Say, 2014).

Evidence & guidelines

تحدد النشرة الإرشادية رقم 183 للكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) التعريفات وإطار العوامل الأربعة (4 Ts) لنزيف ما بعد الولادة (ACOG, 2017). وتصف المراجعات المنهجية والتعاونية وبائياته واتجاهاته (Carroli, 2008; Knight, 2009)، ويحدد تحليل منظمة الصحة العالمية مساهمته في وفيات الأمهات (Say, 2014).

History

لطالما اعتُبر النزيف خطرًا رئيسيًا للولادة عبر تاريخ التوليد، وقد جلب العصر الحديث تعريفات منهجية، وإدارة نشطة للمرحلة الثالثة من المخاض، والعلاج بالمواد المقبضة للرحم (uterotonic therapy) التي قللت بشكل كبير من الوفيات في البيئات المجهزة بالموارد. وقد أبقت التفاوتات المستمرة في النتائج، والزيادات المبلغ عنها في معدلات نزيف ما بعد الولادة في بعض البلدان ذات الدخل المرتفع (Knight, 2009)، النزيف التوليدي مصدر قلق رئيسي لصحة الأم.

Debates

كيف ينبغي تعريف وقياس نزيف ما بعد الولادة؟

التعريفات القائمة على حجم الدم المقدر غير دقيقة لأن التقدير البصري غير موثوق به، وتؤدي العتبات وطرق القياس المتغيرة إلى تعقيد مقارنة معدل الحدوث عبر الدراسات وعبر الزمن.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

ما هو السبب الأكثر شيوعًا لنزيف ما بعد الولادة؟

وهن الرحم، وهو فشل الرحم في الانقباض بشكل كافٍ بعد ولادة المشيمة، هو السبب الأكثر شيوعًا؛ وغالبًا ما تُلخص الأسباب الأوسع في العوامل الأربعة (4 Ts): التوتر، الصدمة، الأنسجة، والثرومبين (ACOG, 2017).

ما الفرق بين المشيمة المنزاحة وانفصال المشيمة؟

المشيمة المنزاحة هي مشيمة منغرسة فوق أو بالقرب من عنق الرحم، والتي يمكن أن تنزف مع تغيرات الجزء السفلي من الرحم، بينما انفصال المشيمة هو الانفصال المبكر لمشيمة في موقعها الطبيعي؛ وكلاهما من أسباب النزيف قبل الولادة.