نزيف ما بعد الولادة: الوقاية والعلاج

يُعد نزيف ما بعد الولادة (PPH) — أي النزيف المفرط بعد الولادة — من الأسباب المباشرة الرئيسية لوفيات الأمهات في جميع أنحاء العالم، وتنجم معظم الحالات عن فشل الرحم في الانقباض بشكل كافٍ بعد خروج المشيمة. ونظرًا لأنه يمكن أن يحدث بسرعة لدى النساء اللواتي كن بصحة جيدة سابقًا، فإن الوقاية من خلال الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من المخاض، والتعرف المبكر، والتصعيد الفوري، تُعد من الاهتمامات الرئيسية في رعاية القبالة والتوليد.

Definition

نزيف ما بعد الولادة هو فقدان مفرط للدم بعد الولادة، ويُعرّف تقليديًا على أنه فقدان دم بمقدار 500 مل أو أكثر بعد الولادة المهبلية (أو 1000 مل أو أكثر بعد الولادة القيصرية)، أو أي فقدان دم يكفي لإحداث اختلال ديناميكي دموي؛ يحدث نزيف ما بعد الولادة المبكر (الأولي) في غضون 24 ساعة، ونزيف ما بعد الولادة المتأخر (الثانوي) من 24 ساعة إلى حوالي 6-12 أسبوعًا بعد الولادة.

Scope

يغطي هذا الموضوع ماهية نزيف ما بعد الولادة، وأسبابه وعوامل الخطر، وعبئه الوبائي، والأدلة التي تدعم مبادئ الوقاية (لا سيما الوقاية باستخدام الأدوية المقبضة للرحم والإدارة النشطة للمرحلة الثالثة) ومبادئ العلاج (بما في ذلك حمض الترانيكساميك). وهو مرجع تعليمي: يصف قاعدة الأدلة وليس دليلًا للجرعات أو بديلاً عن البروتوكولات المؤسسية أو الرعاية السريرية الفردية.

Core questions

• ما الذي يحدد نزيف ما بعد الولادة وكيف يتم التمييز بين نزيف ما بعد الولادة الأولي والثانوي؟
• ما هي الأسباب الرئيسية وعوامل الخطر لنزيف ما بعد الولادة؟
• ما هو حجم العبء العالمي لنزيف ما بعد الولادة كسبب لوفيات الأمهات؟
• ما هو الدليل على الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من المخاض في الوقاية من نزيف ما بعد الولادة؟
• ما هو دور حمض الترانيكساميك في علاج نزيف ما بعد الولادة القائم؟

Key concepts

• ونى الرحم
• الرباعية T (الشد، الرضح، النسيج، الثرومبين)
• نزيف ما بعد الولادة الأولي مقابل الثانوي
• الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من المخاض
• الوقاية باستخدام الأدوية المقبضة للرحم
• حمض الترانيكساميك
• التقييم الكمي لفقدان الدم

Mechanisms

بعد انفصال المشيمة، يعتمد الإرقاء بشكل رئيسي على انقباض عضلة الرحم، التي تضغط على الشرايين الحلزونية التي تغذي سرير المشيمة؛ ويُعد فشل هذا الانقباض (ونى الرحم) السبب الأكثر شيوعًا لنزيف ما بعد الولادة. وتُلخص المساهمات الرئيسية الأخرى في 'الرباعية T': الرضح (تمزقات الجهاز التناسلي)، والنسيج (احتباس المشيمة أو الأغشية)، والثرومبين (اضطرابات التخثر). تعزز الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة — إعطاء دواء وقائي مقبض للرحم، والشد المتحكم به للحبل السري، وتقييم الرحم — الانقباض وتقلل من حدوث النزيف الشديد. في حالات النزيف القائم، يقلل حمض الترانيكساميك المضاد لانحلال الفبرين من الوفاة بسبب النزيف عند إعطائه مبكرًا.

Clinical relevance

نظرًا لأن نزيف ما بعد الولادة شائع، وغالبًا ما يكون غير متوقع، وسريع التطور، يتم التأكيد على الوقاية والتأهب طوال فترة الرعاية أثناء الولادة وبعدها. تدعم الأدلة استخدام الأدوية المقبضة للرحم الوقائية والإدارة النشطة للمرحلة الثالثة لتقليل النزيف الشديد، وحمض الترانيكساميك المبكر لتقليل الوفاة المرتبطة بالنزيف بمجرد حدوث النزيف. يلخص هذا المدخل قاعدة الأدلة لهذه الاستراتيجيات؛ وهو ليس بروتوكولًا ولا يقدم جرعات أو أنظمة علاجية أو تعليمات إدارة فردية.

Epidemiology

يعقد نزيف ما بعد الولادة نسبة كبيرة من الولادات وهو سبب مباشر رئيسي لوفيات الأمهات عالميًا، مع العبء الأكبر في البيئات محدودة الموارد حيث يكون الوصول إلى الأدوية المقبضة للرحم والدم والرعاية الطارئة محدودًا. قدرت مراجعة منهجية أن نزيف ما بعد الولادة (فقدان دم بمقدار 500 مل أو أكثر) يؤثر على حوالي واحدة من كل عشر ولادات، مع كون نزيف ما بعد الولادة الشديد أقل شيوعًا ولكنه مسؤول بشكل غير متناسب عن الوفاة والمراضة الخطيرة.

History

لقد تم التعرف على النزيف المفرط بعد الولادة كخطر كبير في التوليد لقرون. وقد جلب العصر الحديث الاستخدام المنهجي للعوامل المقبضة للرحم وتوحيد الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة كاستراتيجية وقائية في أواخر القرن العشرين، وأثبتت تجربة WOMAN في عام 2017 أن حمض الترانيكساميك المبكر علاج يقلل من الوفاة بسبب النزيف، مما أعاد تشكيل الإرشادات المعاصرة.

Debates

كيف ينبغي قياس فقدان الدم بعد الولادة؟

من المعروف أن التقدير البصري لفقدان الدم غير دقيق، وهناك نقاش مستمر حول القياس الكمي أو الوزني لتحسين التعرف المبكر على نزيف ما بعد الولادة، مع الموازنة بين ذلك وبين الجدوى عبر مختلف البيئات.

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

ما هو السبب الأكثر شيوعًا لنزيف ما بعد الولادة؟

يُعد ونى الرحم — فشل الرحم في الانقباض بشكل كافٍ بعد خروج المشيمة — السبب الأكثر شيوعًا؛ وتُصنف الأسباب الأخرى عادةً ضمن الرضح، والأنسجة المحتبسة، واضطرابات التخثر ('الرباعية T').

كيف تُدار المرحلة الثالثة من المخاض لتقليل النزيف؟

تقلل الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة، والتي تشمل إعطاء دواء وقائي مقبض للرحم وتقييم توتر الرحم، من خطر النزيف الشديد بعد الولادة مقارنة بالإدارة التوقعية، وفقًا لأدلة المراجعة المنهجية.