النخر الأنبوبي الحاد

النخر الأنبوبي الحاد (ATN) هو الشكل الأكثر شيوعًا لإصابة الكلى الحادة الجوهرية، وينتج عن إصابة الظهارة الأنبوبية الكلوية بسبب نقص التروية أو السموم الكلوية. على الرغم من اسمه التاريخي، غالبًا ما تكون الآفة السائدة هي إصابة الخلايا الأنبوبية تحت المميتة بدلاً من النخر الصريح، ويزداد تفضيل مصطلح 'الإصابة الأنبوبية الحادة'.

Definition

النخر الأنبوبي الحاد هو إصابة كلوية حادة جوهرية ناتجة عن إصابة الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية، غالبًا بسبب نقص التروية أو التعرض للسموم الكلوية، مما يؤدي إلى ضعف وظيفة الأنابيب وانخفاض في الترشيح الكبيبي.

Scope

يصف هذا المدخل الفيزيولوجيا المرضية، والأسباب الرئيسية (الإقفارية والسمية الكلوية)، والمسار النموذجي للنخر الأنبوبي الحاد (ATN) باعتباره السبب الجوهري الرئيسي لإصابة الكلى الحادة (AKI) لدى المرضى المقيمين في المستشفى ومرضى الرعاية الحرجة. وهو مرجع للآلية والتاريخ الطبيعي ولا يصف إدارة فردية.

Core questions

• ما الذي يصيب الظهارة الأنبوبية في النخر الأنبوبي الحاد، وكيف يقلل ذلك من الترشيح الكبيبي؟
• كيف يختلف النخر الأنبوبي الحاد الإقفاري عن النخر الأنبوبي الحاد السمي الكلوي؟
• لماذا يُفضل غالبًا مصطلح 'الإصابة الأنبوبية الحادة' على 'النخر الأنبوبي الحاد'؟
• ما هو المسار السريري المتوقع وإمكانية التعافي؟

Key concepts

• إصابة الخلايا الظهارية الأنبوبية
• النخر الأنبوبي الحاد الإقفاري
• النخر الأنبوبي الحاد السمي الكلوي
• تساقط الخلايا الأنبوبية وتكوين القوالب
• التغذية الراجعة الأنبوبية الكبيبية
• مراحل الصيانة والتعافي
• قوالب حبيبية بنية موحلة

Mechanisms

في النخر الأنبوبي الحاد الإقفاري، يؤدي انخفاض تدفق الدم الكلوي إلى استنزاف الطاقة من الخلايا الأنبوبية، مما يسبب فقدان استقطاب الخلية، واضطراب الهيكل الخلوي، وانفصال الخلايا الحية وغير الحية إلى التجويف، وتكوين قوالب تسد الأنابيب؛ كما يؤدي تسرب الرشاحة إلى الخلف والتغذية الراجعة الأنبوبية الكبيبية إلى زيادة خفض الترشيح الكبيبي. يتضمن النخر الأنبوبي الحاد السمي الكلوي سمية خلوية مباشرة من العوامل التي تتركز في الأنابيب أو يتم التعامل معها بواسطتها. تؤكد الأوصاف الحديثة، التي لخصها كيلم وبرول ورونكو وزملاؤه، أن جزءًا كبيرًا من الإصابة الظهارية يكون تحت المميت وقابلًا للعكس، مع مساهمة الالتهاب والتغيرات الوعائية الدقيقة، لذا فإن 'النخر' الهيكلي الذي يوحي به الاسم الكلاسيكي غالبًا ما يكون محدودًا.

Clinical relevance

يمثل النخر الأنبوبي الحاد (ATN) حصة كبيرة من إصابات الكلى الحادة الجوهرية في المستشفى ووحدة العناية المركزة، وفهم آلياته يكمن وراء التعرف على الإهانات الإقفارية والسمية الكلوية وتوقع مرحلة صيانة تليها استعادة محتملة. يقدم هذا المدخل المفاهيم وليس أساسًا للتشخيص أو العلاج الفردي.

Epidemiology

يُعد النخر الأنبوبي الحاد السبب السائد لإصابة الكلى الحادة الجوهرية بين المرضى المقيمين في المستشفى ومرضى الرعاية الحرجة، وينشأ غالبًا في سياق الإنتان، والجراحة الكبرى، وانخفاض ضغط الدم، والتعرض للسموم الكلوية؛ وتؤثر الشدة ووجود فشل الأعضاء المتعددة على احتمالية وكمال التعافي الكلوي.

Evidence & guidelines

يحدد دليل KDIGO لعام 2012 تقييم وإدارة الدعم لإصابة الكلى الحادة، بما في ذلك الإصابة الإقفارية والسمية الكلوية. تُعد دراسة VA/NIH ATN (باليفسكي وزملاؤه، 2008) تجربة عشوائية رائدة في إصابة الكلى الحادة لدى مرضى الرعاية الحرجة، والتي لم تجد فائدة للعلاج بالاستبدال الكلوي الأكثر كثافة مقارنة بالأقل كثافة، مما أثر على كيفية تقديم دعم الكلى في هذا السياق. تلخص مراجعات رونكو وكيلم وبرول الفيزيولوجيا المرضية الحالية.

History

ظهر المفهوم السريري المرضي للنخر الأنبوبي الحاد من ملاحظات إصابات السحق والصدمة في أوائل ومنتصف القرن العشرين، عندما تم ربط تلف الأنابيب بالفشل الكلوي الحاد. وقد أدت الأعمال اللاحقة إلى تحسين الفهم من النخر الهيكلي البحت نحو طيف من الإصابات الأنبوبية تحت المميتة، والالتهاب، والخلل الوظيفي الوعائي الدقيق، مما حفز على استخدام المصطلح البديل 'الإصابة الأنبوبية الحادة'.

Debates

هل 'النخر' وصف دقيق؟

نظرًا لأن دراسات الخزعة والتجارب غالبًا ما تظهر إصابة تحت المميتة بدلاً من موت الخلايا المنتشر، يجادل العديد من المؤلفين بأن 'الإصابة الأنبوبية الحادة' تعكس الأنسجة بشكل أفضل، على الرغم من أن 'النخر الأنبوبي الحاد' لا يزال شائع الاستخدام.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

ما هما السببان الرئيسيان للنخر الأنبوبي الحاد؟

نقص التروية (انخفاض التروية الكلوية، كما في الصدمة أو الإنتان) والسموم الكلوية هما السببان الرئيسيان لإصابة الظهارة الأنبوبية في النخر الأنبوبي الحاد.

هل يمكن للكلى أن تتعافى بعد النخر الأنبوبي الحاد؟

نظرًا لأن الخلايا الظهارية الأنبوبية يمكن أن تتجدد، غالبًا ما تتعافى وظيفة الكلى بعد إزالة العامل المسبب للإصابة، على الرغم من أن التعافي قد يكون غير كامل، خاصة مع الإصابة الشديدة أو المطولة.