创伤性脑损伤

创伤性脑损伤（TBI）是由外部机械力引起的脑功能改变或其他脑病理学证据。其严重程度从轻度脑震荡到伴有昏迷的重度损伤不等，其神经外科管理主要围绕损伤严重程度分级、通过影像学识别可手术的占位性病变，以及预防决定最终预后大部分的继发性损伤。

Definition

创伤性脑损伤是由外部机械力引起的脑功能障碍或结构性损伤，通常根据意识障碍的深度和持续时间（通常通过格拉斯哥昏迷量表）分为轻度、中度和重度。

Scope

本条目涵盖作为神经外科和重症监护实体的TBI：使用格拉斯哥昏迷量表进行严重程度分类、原发性和继发性损伤的病理生理学、影像学在检测可手术病变中的作用，以及试验中研究的主要干预措施，包括去骨瓣减压术。本条目为参考性概述，而非管理方案。

Core questions

• TBI的严重程度是如何定义和测量的？
• 初始撞击后，哪些病理生理过程构成了继发性损伤？
• 哪些影像学发现提示存在可手术治疗的病变？
• 试验证据显示去骨瓣减压术对颅内压升高有何作用？

Key concepts

• 格拉斯哥昏迷量表（轻度、中度、重度）
• 弥漫性轴索损伤
• 脑挫伤
• 继发性损伤级联反应
• 颅内压升高
• 去骨瓣减压术
• 脑灌注压

Key theories

原发性损伤与继发性损伤

初始机械力产生原发性损伤（挫伤、轴索剪切伤、血管撕裂），这种损伤在很大程度上是固定的，而随后的缺氧、低血压、颅内压升高、缺血和炎症级联反应则产生继发性损伤，这种损伤可能可被干预，并构成了急性护理的重点。

Mechanisms

机械负荷会产生局灶性病变（挫伤、撕裂伤）和由旋转剪切力引起的弥漫性轴索损伤。受损的脑部随后会经历继发性级联反应：自主调节受损、兴奋性毒性、水肿和缺血，通常还会因全身性缺氧或低血压而加重。由于颅腔是固定的，肿胀和血肿会增加颅内压并威胁灌注；去骨瓣减压术通过移除部分颅骨来缓解这种压力，其对生存率和残疾的影响已在随机试验中进行了研究（Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016）。

Clinical relevance

TBI是导致死亡和获得性残疾的主要原因，其严重程度分级和影像学分流决定了患者在急诊和神经外科护理中的路径。本条目解释了相关概念和证据基础，以便批判性地阅读文献；它具有描述性，不提供治疗指导。

Epidemiology

据估计，每年有数千万人受到创伤性脑损伤的影响，它是全球导致损伤相关死亡和残疾的主要原因之一，其中跌倒和道路交通事故是主要机制，老年人在其中的比例正在上升（Maas et al., 2017）。

Evidence & guidelines

脑创伤基金会指南（Carney et al., 2016）总结了重度TBI管理的证据。去骨瓣减压术的随机试验，DECRA（Cooper et al., 2011）和RESCUEicp（Hutchinson et al., 2016），为难治性颅内高压的外科减压术的争论提供了依据。引用这些著作是为了描绘证据，而不是指导治疗。

History

1974年的格拉斯哥昏迷量表（Teasdale & Jennett）使意识障碍的评估标准化，并至今仍是TBI严重程度分级的依据。随后的几十年带来了基于CT的分流、基于证据的重度TBI指南，以及去骨瓣减压手术的随机试验，这些试验完善了早期手术实践，有时也对其提出了质疑。

Debates

去骨瓣减压术在难治性颅内高压中的作用是什么？

DECRA研究发现，对于弥漫性损伤进行早期双额去骨瓣减压术可降低颅内压，但与较差的功能预后相关；而RESCUEicp研究发现，最后阶段的去骨瓣减压术降低了死亡率，但代价是更多幸存者出现严重残疾；其益处和危害的平衡仍存在争议。

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

创伤性脑损伤的严重程度如何分类？

严重程度最常用格拉斯哥昏迷量表根据睁眼、言语和运动反应分为轻度、中度和重度；影像学和意识障碍的持续时间提供了进一步的细节。

移除部分颅骨（去骨瓣减压术）是否能改善重度TBI后的预后？

试验结果喜忧参半：它确实能可靠地降低颅内压并可能降低死亡率，但一些幸存者会留下严重残疾，因此其益处取决于临床情况，并且仍存在争议。