头部创伤和创伤性脑损伤

头部创伤和创伤性脑损伤（TBI）是指由外部机械力引起的头皮、颅骨和大脑损伤。由于大脑位于坚硬的颅骨内，颅骨无法消散的能量会传递给神经组织，产生局灶性和弥漫性损伤，并引发继发性级联反应，包括水肿、缺血和颅内压升高，这些因素在很大程度上决定了预后。

Definition

创伤性脑损伤是由外部机械力引起的脑功能改变或其他脑病理学证据；头部创伤还包括对 overlying 头皮和颅骨的损伤。严重程度通常根据意识障碍的深度和临床病程进行分级。

Scope

本主题涵盖了头部损伤的机制（撞击、加速-减速和穿透）、原发性损伤和继发性损伤的区别、主要的病变类型（脑挫伤、弥漫性轴索损伤和颅内血肿），以及颅内压和脑灌注的核心作用。它将TBI作为临床和方法学参考主题，不提供治疗指导。

Core questions

• 撞击、加速-减速和穿透力如何产生不同的脑损伤？
• 原发性损伤与随后的继发性损伤级联反应有何区别？
• 为什么颅内压和脑灌注压对预后至关重要？
• 损伤严重程度如何分类，分级描述了什么？

Key concepts

• 原发性和继发性脑损伤
• 弥漫性轴索损伤
• 脑挫伤
• 硬膜外和硬膜下血肿
• 颅内压和Monro-Kellie学说
• 脑灌注压
• 格拉斯哥昏迷量表严重程度分级
• 脑自动调节

Key theories

原发性损伤与继发性损伤

原发性损伤是撞击瞬间的即时机械性破坏，而继发性损伤是随后的水肿、缺血、兴奋性毒性和颅内压升高的级联反应；监测和生理支持的许多理由都旨在限制继发性损伤。

Monro-Kellie学说

由于颅骨是一个固定容积，包含大脑、血液和脑脊液，因此扩大的肿块或水肿必须通过其他隔室的位移来抵消；一旦代偿耗尽，颅内压就会急剧升高，这是监测和管理颅内高压的概念基础。

Mechanisms

外部力量通过直接撞击、快速加速-减速和穿透来损伤大脑。撞击和接触力会产生颅骨骨折和局灶性挫伤，包括在撞击点对侧的部位。旋转加速会剪切白质束中的轴突，这是弥漫性轴索损伤的基础。血管破裂会导致硬膜外、硬膜下和脑实质内血肿。这些原发性病变会引发细胞毒性和血管源性水肿、兴奋性毒性和自身调节受损的继发性级联反应；在固定的颅腔内（Monro-Kellie学说），扩大的体积会升高颅内压，从而降低脑灌注压，并可能导致缺血和脑疝。限制这种继发性损伤是生理监测和支持的组织目标。

Clinical relevance

头部创伤和TBI是导致死亡和长期残疾的主要原因，原发性损伤与继发性损伤的框架解释了为什么人们如此关注颅内压、灌注以及避免缺氧和低血压。本条目描述了脑损伤的病理生理学和分类，以供参考和教育；它不是针对个体评估或治疗的方案。

Epidemiology

TBI是全球最常见的与损伤相关的死亡和残疾原因之一，影响所有年龄段，但在年轻人和老年人跌倒后达到高峰。机制因环境而异，跌倒和道路交通事故在平民人口中占主导地位，爆炸和弹道损伤在冲突中很重要。即使是轻度TBI也很常见，并且在部分患者中可能伴有持续症状。

Evidence & guidelines

脑创伤基金会指南（Carney, 2017）综合了重度TBI管理的证据，包括颅内压和灌注压的阈值。BEST TRIP随机试验（Chesnut, 2012）比较了颅内压监测指导的护理与临床检查和影像学指导的护理，为监测应如何指导治疗的争论提供了信息。叙述性综述（Maas, 2008; Stocchetti, 2014）描述了颅内高压的病理生理学和管理。

History

对TBI的现代理解源于20世纪的神经外科以及格拉斯哥昏迷量表对严重程度评估的标准化。继发性损伤和颅内压管理的概念从20世纪70年代开始重塑了护理，随后的脑创伤基金会指南巩固了证据基础。BEST TRIP等随机试验后来促使人们重新审视生理变量应如何进行密集监测和靶向治疗。

Debates

重度TBI的治疗是否应以颅内压监测为指导？

一项随机试验发现，在所研究的环境中，颅内压监测指导的护理并不优于连续临床检查和影像学指导的护理，这引发了关于侵入性监测的作用和阈值的持续讨论。

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

原发性脑损伤和继发性脑损伤有什么区别？

原发性损伤是撞击瞬间的即时机械损伤，在就诊时已经发生；继发性损伤是随后发展的水肿、灌注减少和缺血的级联反应，是许多监测和生理支持的重点。

头部受伤后颅内压为什么如此重要？

因为大脑被封闭在坚硬的颅骨中，水肿或扩大的血块最终会升高颅内压，这会降低驱动血液流向大脑的压力，并可能导致缺血和脑疝；这就是为什么灌注和压力在重度损伤中是核心问题。