患者安全文化与错误预防

患者安全文化与错误预防关注的是医疗机构共同的态度、信念和规范如何影响患者伤害的预防。它借鉴了人因理论和系统理论，解释了错误如何从潜在的组织条件中产生，并借鉴了公正文化（just culture）的理念，即员工感到安全可以报告问题，从而使系统更加安全。

Definition

患者安全文化是一系列共同的价值观、态度和行为，它们决定了组织对安全的承诺；错误预防是对系统和实践进行系统性重新设计，以减少导致患者伤害的潜在条件和主动失误。

Scope

本条目涵盖了错误的系统模型、安全文化的理念和测量，以及支撑错误预防的公正文化和报告原则。它是一个管理学和人因学主题，描述了组织如何减少伤害，而非临床指导。

Key concepts

• 主动失误和潜在条件
• 事故的瑞士奶酪模型
• 公正文化
• 免责报告
• 安全氛围和安全态度
• 人因和人体工程学
• 未遂事件

Key theories

人为错误的系统模型（瑞士奶酪模型）

James Reason将一线员工的主动失误与系统中固有的潜在条件区分开来，并认为事故发生在连续防御层中的弱点瞬间对齐时；这使得预防的重点从指责个人转向加强系统防御。

公正文化

公正文化通过区分无过失的人为错误和有风险的行为（需要系统修复），以及鲁莽行为（需要制裁），来平衡问责制和学习，从而使员工愿意报告错误和未遂事件。

Mechanisms

系统观点认为，一线错误（主动失误）是由潜在条件（如设计不良、疲劳或程序薄弱）引起的，并且只有当系统的防御层同时失效时，伤害才会到达患者。建立强大的安全文化旨在揭示这些条件：公正文化通过区分无过失错误和鲁莽行为来鼓励报告，而安全氛围调查等经过验证的工具使文化可测量，从而可以对其进行跟踪和改进。预防措施随后针对系统，重新设计流程、设备和团队合作，而不是仅仅要求个人更加努力。

Clinical relevance

强大的安全文化与问题在到达患者之前得到报告和解决的环境相关联，理解它有助于临床医生和管理者解释安全氛围测量和改进工作。本主题描述了组织文化和人因原则，并非个体临床决策的基础。

History

患者安全运动借鉴了航空和其他高可靠性行业的安全科学，其中Reason关于人为错误和潜在条件的工作具有影响力。Leape在1994年的文章将这种思想应用于医学，而医学研究所2000年的报告《人非圣贤孰能无过》（To Err Is Human）使错误的系统观受到广泛关注，从而推动了安全文化调查和公正文化框架的发展。

Debates

测量或干预安全文化是否能改善结果？

安全文化调查被广泛使用，但干预措施能可靠地改变文化并进而减少伤害的证据参差不齐，最有效的策略仍不确定。

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

什么是错误的瑞士奶酪模型？

这是James Reason对组织防御的形象比喻，将其视为带有孔洞的层；只有当连续层中的孔洞瞬间对齐时，伤害才会到达患者，因此预防的重点是加强整个系统，而不是指责某个人。

什么是公正文化？

公正文化是一种组织方法，它区分无过失的人为错误和有风险的行为（促使系统改进），以及鲁莽行为（需要问责），鼓励员工报告错误，从而使系统更加安全。