质量、安全与错误预防

质量、安全与错误预防旨在保护危重症患者免受可预防的伤害，并提高护理的可靠性。它采用系统视角看待错误——将错误理解为人们工作条件而非单纯个人失误的产物——并结合质量改进方法和一种能够安全提出问题的文化。

Definition

危重症护理中的质量、安全与错误预防是一系列概念和方法的总称，旨在减少可预防的伤害，提高护理的可靠性和有效性，包括对错误的系统理解、支持性的安全文化以及结构化的改进和风险降低工具。

Scope

本主题涵盖了错误的系统方法和“瑞士奶酪模型”、安全文化和公正文化、不良事件和伤害的流行病学、清单等结构化工具，以及计划-执行-研究-行动（PDSA）循环等质量改进方法。它旨在提供关于如何理解和追求安全与质量的参考教育，而非任何特定单位的实施手册。

Core questions

• 错误为何发生？系统视角与归咎于个人有何不同？
• 医院和危重症护理中可预防的伤害有多常见？如何衡量？
• 哪些工具和文化有助于团队减少错误并提高质量？

Key concepts

• 错误的系统方法
• 事故原因的“瑞士奶酪模型”
• 潜在故障与主动故障
• 安全文化与公正文化
• 不良事件与可预防伤害
• 核对表与标准化
• 计划-执行-研究-行动（PDSA）质量改进循环
• 事件报告与学习

Key theories

人为错误的系统方法（“瑞士奶酪模型”）

该模型将不良事件的原因归结为潜在的组织条件和连续防御层中的漏洞，而非个人粗心大意；当多个防御层中的弱点同时出现时，伤害就会发生，因此预防的重点在于加强系统防御。

Clinical relevance

危重症护理具有高危性和易出错性，护士在发现、报告和预防伤害以及局部质量改进中发挥着核心作用。本条目旨在介绍相关概念和证据作为背景；它描述了如何理解安全和质量，而非为特定患者或单位规定具体行动。

Epidemiology

对医院护理的研究发现，可预防的不良事件仍然普遍存在；例如，一项针对北卡罗来纳州医院的研究报告称，患者伤害发生率在所考察期间并未显著下降，这突显了问题的持续性（Landrigan et al., 2010）。危重症患者由于其护理的强度和复杂性而特别容易受到影响。

Evidence & guidelines

对错误的系统理解主要与詹姆斯·里森（James Reason）关于潜在故障和“瑞士奶酪模型”的论述相关（Reason, 2000）。实证研究追踪了可预防伤害的持续存在（Landrigan et al., 2010），而世界卫生组织手术安全核对表等结构化干预措施则与发病率和死亡率的降低相关（Haynes et al., 2009）。一项系统综述考察了计划-执行-研究-行动（PDSA）方法在医疗质量改进中的应用（Taylor et al., 2014）。

History

对医疗错误的关注在千禧年之交成为焦点，当时有影响力的报告将伤害重新定义为系统问题，并借鉴了航空和其他高可靠性领域的安全思维。詹姆斯·里森关于人为错误的工作提供了一个概念模型，患者安全运动促进了报告和公正文化，而清单和质量改进循环等结构化工具在危重症护理和外科领域得到采纳和测试。

Debates

核对表和组合措施在不同环境下效果如何？

尽管世界卫生组织手术安全核对表等清单与更好的结果相关，但其益处的大小和持久性因环境、实施忠实度和周围安全文化而异，因此结果不能在不同环境之间自动转移。

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

什么是错误的“瑞士奶酪模型”？

这是詹姆斯·里森提出的一个比喻，将组织的防御比作连续的奶酪片，每片都有代表弱点的孔洞；只有当几片奶酪上的孔洞瞬间对齐时，事故才会发生。该模型将注意力引向系统条件而非归咎于个人，本条目对其进行了总结以供参考。

什么是“公正文化”？

公正文化是一种组织氛围，它通过区分诚实的错误和系统缺陷与鲁莽行为来应对错误，鼓励员工在不担心受到不公平指责的情况下报告问题，以便组织能够从中学习。本条目描述了这一概念，并非政策模板。