不复苏医嘱和预先指示

预先指示允许人们提前记录他们对未来医疗护理的意愿，或指定一名代理人替他们做决定；不复苏医嘱（DNR）是临床医生将放弃心肺复苏的决定转化为可执行指令的医嘱。在院前环境中，这些文件必须在紧急情况下（通常在积极复苏期间）迅速被识别、验证和执行，这使得它们的可移植性和清晰度至关重要。

Definition

不复苏医嘱是临床医生在心脏或呼吸骤停时停止心肺复苏的医嘱；预先指示是一份文件，通过该文件，有能力的人可以声明未来的治疗偏好，或指定一名医疗保健代理人，以便在他们日后丧失能力时做出决定。

Scope

本主题区分了主要工具——生前遗嘱、医疗保健持久授权书、传统DNR医嘱以及POLST/MOLST等便携式医疗医嘱表格——并探讨了院外DNR项目如何使患者的意愿通过现场急救人员得以执行。它将这些视为法律伦理工具和决策框架，而非用于拒绝或提供任何特定干预措施的方案。

Core questions

• 预先指示与DNR或POLST等可执行医疗医嘱有何不同？
• 什么使院外DNR对现场急救人员有效且可识别？
• 谁可以代表丧失决策能力的患者发言？
• DNR的范围是什么？在DNR下仍会继续哪些护理？
• 文件、家庭和临床现实之间的冲突如何解决？

Key concepts

• 生前遗嘱
• 医疗保健持久授权书/医疗保健代理人
• 不复苏医嘱（DNR/DNAR）
• 便携式医疗医嘱（POLST/MOLST）
• 院外DNR项目
• 替代判断和最佳利益标准
• 复苏与舒适护理的范围

Mechanisms

预先指示表达的是偏好，但本身并非医嘱；临床医生必须将其转化为可执行的指令。DNR医嘱以及POLST/MOLST等便携式医嘱表格弥补了这一空白，它们记录了医生（或授权临床医生）的医嘱，这些医嘱随患者在不同护理环境中转移，并可由EMS立即执行。院外DNR项目增加了特定管辖区的标识——手环、表格或登记记录——以便现场急救人员能够迅速验证有效医嘱并相应地限制复苏。当没有有效医嘱且患者丧失能力时，决策权将转移给指定的代理人或默认决策者，他们将运用替代判断（患者已知的意愿），如果无法做到，则以患者的最佳利益为准。

Clinical relevance

这些工具决定了是否以及如何尝试复苏，因此识别它们是院前护理的核心能力，具有直接的伦理和法律风险。本条目解释了这些文件如何运作以及它们之间的关系，以便学习者理解其框架；它不指导何时开始、停止或终止复苏，这由管辖法律、有效医嘱和医疗指导决定。

Evidence & guidelines

院外DNR项目起源于20世纪末的专业和社区努力（例如，Stell于1990年描述的早期社区DNR经验），并得到《美国患者自决法案》等法律框架的强化，预先指示使该法案得以实施（Murphy，1992）。NAEMSP生物伦理声明（1993）涉及在现场执行此类指示，而POLST范式（Hickman et al.，2005）反映了向便携式、可执行医嘱的转变，这些医嘱能更好地实现预先指示的初衷。

History

通过“死亡权”判例和《患者自决法案》等法规，预先护理计划在20世纪后期获得了法律效力，该法案要求机构告知患者其权利。由于生前遗嘱在紧急情况下难以执行，因此开发了POLST/MOLST范式和院外DNR项目，以便院前急救人员在危机时刻能够尊重患者的复苏意愿。

Debates

为什么预先指示常常无法指导护理？

在紧急情况下，指示常常不可用、模糊不清或未转化为可执行的医嘱，这促使了便携式医嘱（POLST）运动以及关于如何最好地捕捉和尊重患者意愿的持续争论。

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

DNR医嘱是否意味着完全不进行治疗？

不是。DNR医嘱明确指示在心脏骤停时停止心肺复苏；它本身并不停止其他护理，例如舒适措施、氧气或可逆问题的治疗，其范围取决于医嘱和适用的政策。

预先指示和POLST表格有什么区别？

预先指示声明了个人未来的意愿或指定了代理人，而POLST/MOLST表格是一套可执行的临床医生医嘱，旨在随患者携带并立即执行，包括由院前急救人员执行。