事件报告和学习系统

事件报告和学习系统是一种结构化机制，员工通过该机制报告错误、不良事件和未遂事件，以便组织能够对其进行分析并采取行动以防止再次发生。该系统部分借鉴了航空和其他高风险行业，旨在将个人失败经验转化为组织学习。

Definition

事件报告和学习系统是一个收集、分析和响应安全事件（包括未遂事件）报告的过程，旨在将经验教训反馈到系统中，以减少未来的危害。

Scope

本条目涵盖了医疗保健领域事件报告的原理、设计特点和已知局限性，包括未遂事件数据的价值以及报告与改进之间的差距。它是一个概念性参考，并未具体说明任何特定机构应如何配置或操作报告系统。

Core questions

• 应该报告什么？为什么未遂事件特别有价值？
• 哪些设计特点能鼓励诚实、大量的报告？
• 报告如何转化为实际改进？何时未能实现改进？
• 有哪些证据表明报告系统能改善患者安全？

Key concepts

• 自愿报告与强制报告
• 未遂事件
• 保密性和非惩罚性报告
• 反馈循环
• 报告不足
• 分析-行动差距

Key theories

未遂事件报告

未遂事件比有害事件发生频率高得多，并且在没有造成伤害的情况下提供了相同的系统性经验教训，因此捕获它们为预防提供了丰富、风险较低的数据来源，就像非医疗报告系统一样。

Mechanisms

报告系统通过降低披露失败的障碍，然后将报告路由到分析和纠正措施来发挥作用。巴拉赫（Barach）和斯莫尔（Small）从航空和其他领域吸取了经验教训：报告必须易于提交，免受惩罚性使用，并且在捕获未遂事件时最有用，因为未遂事件频繁且信息丰富。决定性的一步是反馈循环，其中分析产生系统变更并将其传达给员工；没有它，报告只会收集数据，而无法改善安全性。

Clinical relevance

报告系统塑造了组织检测和响应安全问题的方式，并且是许多环境中临床治理的常规组成部分。本条目在一般层面描述了其逻辑和证据，并非针对任何特定组织使用或设计报告系统的操作指南。

Evidence & guidelines

斯塔夫罗普卢（Stavropoulou）及其同事进行的一项系统评价发现，尽管报告系统广泛存在，但其改善患者安全的证据有限，并且在很大程度上取决于报告是否能促成分析和行动，而不仅仅是积累。医疗保健报告的早期论证由巴拉赫（Barach）和斯莫尔（Small）借鉴非医疗系统提出，医学研究所（Institute of Medicine）也建议建立此类系统。

History

航空业的保密报告系统建立于20世纪70年代，成为巴拉赫（Barach）和斯莫尔（Small）在2000年将其引入医学领域的模板，同年医学研究所（Institute of Medicine）呼吁建立国家报告基础设施。随后，医疗系统建立了自愿和强制性报告方案，但后来的审查质疑由此产生的数据在多大程度上有效地转化为更安全的护理。

Debates

事件报告系统是否真的能改善患者安全？

报告现在无处不在，但一项系统评价发现，其减少伤害的证据薄弱，瓶颈不在于收集报告，而在于分析报告和实施变革。

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

如果无人受伤，为什么要报告未遂事件？

未遂事件揭示了与有害事件相同的系统弱点，但发生频率更高，且未造成伤害，使其成为预防经验教训的丰富且伦理上更容易的来源。

报告系统为何可能无法改善安全性？

如果报告被收集但未被分析和采取行动，或者反馈从未传达给员工，那么系统只是收集数据，而未能改变导致伤害的条件。