事件报告与管理

事件报告与管理是记录、分析和学习安全事件（包括不良事件和未遂事件）的做法，以便组织能够预防事件再次发生。它是患者安全的反馈机制：报告揭示问题，结构化分析将个体事件转化为组织学习。

Definition

事件报告与管理是对患者安全事件（包括不良事件和未遂事件）进行系统性捕获和分析，以识别促成因素并预防再次发生。

Scope

本主题涵盖了哪些事件属于可报告事件、自愿报告系统的目的和局限性、检测和分析危害的方法（如根本原因分析和触发工具），以及使报告有效的文化条件。它将事件报告视为基础护理中患者安全风险管理的一部分，旨在提供教育而非操作手册。

Core questions

• 应该报告什么？为什么未遂事件与实际危害同样重要？
• 为什么众所周知自愿事件报告会低估危害？其他方法如何补充它？
• 分析如何从指责个人转向识别系统原因？
• 哪些文化条件鼓励员工无所畏惧地报告？

Key concepts

• 不良事件和未遂事件
• 自愿报告与强制报告
• 漏报和检测偏差
• 根本原因分析
• 危害检测触发工具
• 公正文化和非惩罚性报告
• 反馈和组织学习

Key theories

错误管理的系统方法

Reason的系统观认为，分析事件应侧重于事件背后潜在的组织条件和失效的防御，而不是处于“锋线”的个体，这是非惩罚性报告和根本原因分析的理论基础。

Mechanisms

报告系统收集一线员工的事件报告，并将其输入分析，旨在识别促成因素。由于系统观将大多数错误视为潜在条件和失效防御的产物，因此根本原因分析等分析方法会深入探究即时行为背后的组织原因。众所周知，自愿报告只能捕获部分发生的危害，因此会使用补充检测方法；例如，触发工具会筛选记录中可能发生危害的信号，提供比单独的自发报告更一致的衡量标准。员工是否报告在很大程度上取决于安全文化：非惩罚性的公正文化环境鼓励披露，而以指责为导向的环境则会抑制披露。

Clinical relevance

报告事件和未遂事件是护士的职业期望，也是组织安全的关键输入。了解报告为何重要、为何低估危害以及分析如何识别系统原因，有助于从业者建设性地参与安全流程。本条目描述了事件报告与管理是如何概念化的；它不是操作手册，不提供个性化的临床或法律指导，这些必须遵循当地政策和专业标准。

Epidemiology

危害检测研究一致表明，自愿事件报告仅捕获了通过记录审查和触发工具等方法识别出的不良事件的一小部分，这表明存在严重的漏报。这一差距是患者安全项目将报告与其他测量方法相结合，并强调文化作为实际发现多少危害的决定因素的原因之一。

History

医疗保健领域的事件报告借鉴了其他高风险行业的实践，并在《人皆有错》（To Err Is Human, 2000）之后，随着患者安全运动的发展而受到重视，该报告呼吁建立报告系统以支持学习。比自愿报告更可靠的危害测量方法，例如Resar及其同事描述的触发工具方法，在21世纪初得到发展，随后通过审查，对作为有效报告先决条件的安全文化的关注也日益增加。

Debates

事件报告应该是自愿的还是强制的？

强制报告可能会提高对严重危害的问责制，但可能会阻碍未遂事件的披露；而自愿的非惩罚性系统鼓励学习，但会低估危害；问责制和开放性之间的平衡仍然存在争议。

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

如果无人受害，为什么要报告未遂事件？

未遂事件揭示了与导致实际危害相同的系统弱点，但没有造成伤害；报告它们可以让组织在类似事件发生并伤害患者之前加强防御。

为什么单独的自愿事件报告不足够？

自愿报告仅捕获实际发生危害的一小部分，因此需要结合记录审查和触发工具等其他检测方法，以提供更全面的情况。