指南实施与依从性

指南实施与依从性关注的是建议发布后会发生什么：临床医生和卫生系统是否以及如何采纳并遵循这些建议。大量研究表明，被动传播很少能改变实践，依从性受到可识别的障碍和促进因素的影响，并且通常需要量身定制的多方面策略来弥合建议与常规护理之间的差距。

Definition

指南实施是为促进循证建议纳入常规实践而进行的主动、有计划的努力，指南依从性是指实际护理与这些建议保持一致的程度。

Scope

本主题涵盖了临床医生、患者和组织层面的指南依从性决定因素；知识、态度和行为障碍的分类；使指南更易于遵循的指南属性；以及用于改善采纳的实施策略和框架。它是一个方法论和政策参考，不指导个体临床决策。

Core questions

• 为什么临床医生通常不遵循他们已知的指南？
• 在特定环境中，哪些障碍和促进因素决定了依从性？
• 哪些属性使指南更有可能被使用？
• 量身定制的多方面实施策略是否优于被动传播？

Key concepts

• 证据到实践的差距
• 障碍和促进因素
• 知识、态度和行为障碍
• 影响使用的指南属性
• 被动传播与主动实施
• 量身定制和多方面干预措施
• 审计和反馈
• 实施决定因素框架

Key theories

Cabana 障碍框架

Cabana 及其同事将指南依从性障碍分为知识（意识、熟悉度）、态度（认同、自我效能、结果预期、先前实践的惯性）和外部行为障碍，为诊断指南未被遵循的原因提供了一个广泛使用的图谱。

实施研究综合框架 (CFIR)

CFIR 将实施的决定因素组织成涵盖干预措施、内部和外部环境、个体特征以及实施过程的领域，为在实施工作之前和期间评估背景提供了一种结构化方法。

Mechanisms

依从性受一系列决定因素的影响。Cabana 等人将其归纳为从缺乏认识或熟悉，到不认同、自我效能感低、对结果的怀疑、以往实践的惯性，再到患者和环境中的外部障碍。Grol 及其同事的研究表明，指南的内在属性，例如循证性、具体性以及不要求改变现有常规，可以预测其是否会被遵循。由于障碍因环境而异，因此使用 CFIR 等实施框架来诊断背景，并且针对已识别障碍量身定制的干预措施（通常结合多个组成部分）往往比被动传播更有效，尽管效果大小通常不大。

Clinical relevance

推荐护理与实际提供护理之间持续存在的差距是质量改进中的一个核心问题，本主题解释了导致这些差距的决定因素。它是系统层面实施方法的参考资料，并非个体化诊断或治疗建议的来源。

Evidence & guidelines

主要参考文献包括 Cabana 等人（1999）关于医生依从性障碍的系统综述，Grol 等人（1998）关于影响指南使用的指南属性的观察性分析，Grol 和 Grimshaw（2003）关于有效实施的综合研究，Baker 等人（2015）关于量身定制干预措施的 Cochrane 综述，以及实施研究综合框架（Damschroder 等人，2009）。

History

到20世纪90年代末，人们清楚地认识到，制定指南并不能确保其被使用，Cabana 等人1999年的框架提供了一个持久的障碍分类法。21世纪见证了实施科学的兴起，出现了诸如 CFIR 等框架以及关于传播和实施策略的日益增多的试验文献，最终证明量身定制的多方面方法通常优于被动传播。

Debates

量身定制的多方面策略是否值得其增加的成本？

量身定制的干预措施可以改善依从性，优于被动传播，但效果通常不大且多变，关于如何最好地识别重要决定因素以及更多组成部分是否能可靠地带来更多改变，目前仍存在争议。

Key figures

• Michael Cabana
• Richard Grol
• Jeremy Grimshaw
• Laura Damschroder
• Richard Baker

Seminal works

• cabana-1999
• grol-2003
• damschroder-2009

Frequently asked questions

为什么仅仅发布指南并不能改变实践？

意识只是众多决定因素中的第一个；依从性还取决于对建议的认同、临床医生的信心和期望、既定的常规以及患者和系统因素，因此被动传播通常会留下很大的差距，需要主动、量身定制的实施来弥合。

什么是审计和反馈？

审计和反馈是一种实施策略，它根据标准衡量临床医生或团队的实际表现并向他们报告；它是多方面努力中常结合使用的几个组成部分之一，旨在提高指南依从性。