临床实践指南制定

临床实践指南制定是将证据体系转化为建议的系统化、透明化过程，旨在辅助关于适当医疗保健的决策。它涉及组建一个平衡的专家小组，提出可回答的临床问题，通过系统评价综合证据，评估证据的确定性以及每项建议的强度，并记录证据与建议之间的关联。

Definition

临床实践指南制定是基于对证据的结构化审查和分级而系统地制定的声明，旨在协助从业者和患者就特定临床情况下的适当护理做出决策。

Scope

本主题涵盖制定可信指南的方法学：问题制定、证据综合、证据到建议的框架（如GRADE）、利益冲突管理、专家小组组成、外部审查以及使用AGREE II等工具评估最终产品。它是一个方法学参考，而非源自任何特定指南的临床指导。

Core questions

• 临床问题如何为指南制定和优先排序？
• 证据的确定性如何评级并转化为建议的强度？
• 何种治理机制保护指南免受偏倚和利益冲突的影响？
• 如何评估已完成指南的质量？

Key concepts

• 系统制定的声明
• 指南制定小组/专家组
• 问题制定（PICO）
• 证据综合和系统评价
• 证据的确定性
• 建议的强度
• 利益冲突管理
• AGREE II评估
• 外部审查和更新

Key theories

GRADE方法

GRADE提供了一个结构化、透明的系统，用于评估证据体系的确定性（从高到极低），并将其与建议的强度（强或有条件）分开，使从证据到建议的推理过程明确且可重现。

Mechanisms

指南始于一个多学科专家小组，该小组制定结构化的临床问题，通常采用PICO形式。系统评价汇集相关证据，然后对证据的确定性进行评级。专家小组使用GRADE等证据到决策框架，权衡益处、危害、价值观和资源使用，以发布建议，其强度反映了证据的确定性和结果的平衡。利益冲突需申报和管理，草案需经过外部审查，完成的指南可使用AGREE II进行方法学质量评估。美国医学研究院的标准和国际指南网络的原则使这些步骤正式化。

Clinical relevance

建议的可信度取决于指南的制定方式，因此理解制定方法对于批判性评估指南至关重要。本主题描述了建议是如何产生的；它是关于方法的参考材料，不提供个性化的诊断或治疗建议。

Evidence & guidelines

权威的方法学参考文献包括美国医学研究院的可信指南标准（2011年）、GRADE工作组的证据和建议评级方法（Guyatt 等，2008年）、AGREE II评估工具（Brouwers 等，2010年）以及国际指南网络的国际标准（Qaseem 等，2012年）。Woolf 等（1999年）对指南的益处和局限性提供了平衡的阐述。

History

随着临床实践指南在20世纪90年代的激增，其质量参差不齐促使了正式评估和分级方法的发展。AGREE工具使评估标准化，GRADE在21世纪初统一了证据和建议强度的评级，美国医学研究院在2011年编纂了可信指南的标准，国际指南网络也提出了可比较的国际标准。

Debates

在建议中应如何处理薄弱或间接的证据？

许多建议基于低确定性证据；GRADE允许有条件的建议来表明这一点，但关于专家小组何时应该提出建议以及如何透明地纳入价值观和偏好，仍然存在争议。

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers
• Steven Woolf

Seminal works

• iom-2011
• guyatt-2008
• brouwers-2010

Frequently asked questions

建议的“强”与“有条件”有何区别？

在GRADE中，强建议意味着专家小组确信对于大多数患者而言，有利影响明显大于不利影响，而有条件（弱）建议则表明平衡更接近或确定性较低，因此选择可能更多地取决于个体价值观和情况。

为什么利益冲突管理是指南制定的一部分？

因为建议对许多患者具有重要影响，未披露或未管理的财务和智力冲突可能导致偏倚；因此，可信指南标准要求在制定小组内部申报和管理冲突。