临终关怀与姑息管理

重症监护中的临终关怀和姑息管理涉及对垂危患者或其强化治疗正转向舒适护理的患者的照护。它涵盖症状缓解、限制或撤销生命支持治疗的过程，以及围绕这些转变的沟通和支持，认识到重症监护中相当一部分死亡是在决定放弃进一步生命支持后发生的。

Definition

重症监护中的临终关怀是指对垂危患者或其治愈性或延长生命的强化治疗受到限制的患者，以舒适为重点的护理，包括症状管理、限制或撤销生命支持治疗的决定，以及对患者和家属的沟通和支持。

Scope

本主题探讨了在ICU中应用的姑息治疗原则：管理疼痛、呼吸困难和痛苦；进行护理目标讨论；实施限制和撤销生命支持治疗；以及在死亡和丧亲过程中支持患者和家属。它被定位为关于如何进行临终关怀的参考教育，而非针对特定患者的管理指导或剂量指南。

Core questions

• 当护理目标转向舒适时，如何评估和缓解疼痛和呼吸困难等痛苦症状？
• 如何达成并执行限制或撤销生命支持治疗的决定？
• 在ICU中，哪些沟通和支持有助于患者和家属度过死亡和丧亲之痛？

Key concepts

• ICU中的姑息治疗
• 护理目标讨论
• 限制与撤销生命支持治疗
• 症状管理和舒适护理
• 不复苏（DNR）和治疗限制医嘱
• 潜在不适当或无益的治疗
• 家属在场和丧亲支持
• 专业姑息治疗的整合

Clinical relevance

由于许多ICU死亡发生在决定限制生命支持之后，临终关怀是重症监护实践的常规部分，护士在这些转变过程中对症状评估、舒适措施和家庭支持至关重要。本条目描述了作为背景知识所涉及的原则和过程；它不是一个方案，也不提供个性化的治疗或药物指导。

Epidemiology

在高收入国家，重症监护病房中很大一部分死亡发生在决定限制或撤销生命支持治疗之后，而不是在最大程度支持下仍无法避免的死亡，这也是为什么重症监护中强调结构化的临终沟通和姑息治疗整合的原因（Truog et al., 2008）。

Evidence & guidelines

美国危重病医学会共识声明为ICU中的临终关怀提出了建议（Truog et al., 2008），一项多学会政策声明阐述了团队应如何回应潜在不适当治疗的请求（Bosslet et al., 2015）。一项随机试验表明，积极的沟通策略和丧亲小册子减少了丧亲家属的焦虑、抑郁和创伤后应激症状（Lautrette et al., 2007），一项系统评价和荟萃分析发现，专业的姑息治疗服务适度改善了晚期不治之症成年患者的生活质量（Gaertner et al., 2017）。

History

随着重症监护发展出维持衰竭器官的手段，临床医生越来越多地面对那些持续生命支持不再符合患者目标的患者。从20世纪末开始，重症监护和姑息治疗趋于融合：各学会发布了临终关怀的共识建议，明确了限制和撤销治疗之间的区别，并开始试验针对垂危ICU患者及其家属的沟通和姑息干预措施。

Debates

团队应如何回应他们认为无益的治疗请求？

当家属请求临床医生认为可能不适当的持续生命支持治疗时，平衡对替代决策者的尊重与专业诚信是困难的；一项多学会政策声明提出了一种基于过程的方法，而非单方面拒绝。

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

限制和撤销生命支持治疗之间是否存在伦理差异？

主要的重症监护共识声明认为，当限制和撤销生命支持治疗反映患者目标时，它们在伦理和法律上是可比的，尽管许多临床医生和家属认为撤销更困难。本条目总结了这一立场以供参考，并非针对任何个案的指导。

姑息治疗是否意味着停止所有治疗？

不是。姑息管理将护理重点放在舒适和生活质量上，可以与延长生命的治疗同时进行或替代延长生命的治疗；它涉及积极管理症状并支持患者和家属，而不是撤回护理。