液体管理和血流动力学优化

液体管理是指在手术期间输注静脉液体以维持血管内容量和组织灌注，而血流动力学优化则是更广泛的努力——通常以测量的循环变量为指导——以保持心输出量和氧输送充足。两者共同解决输注多少液体、输注何种类型以及如何根据患者的测量反应进行滴定。

Definition

围手术期液体管理是指使用静脉液体在手术期间维持血管内容量和灌注；血流动力学优化（包括目标导向治疗）是指根据行程量或心输出量等监测变量定义的目标，滴定液体以及在需要时滴定其他循环干预措施。

Scope

本主题涵盖围手术期液体治疗的生理目标、液体反应性概念、平衡晶体液和生理盐水等液体类型的比较，以及根据监测变量滴定液体和其他干预措施的目标导向方法。它总结了这些策略的证据以供参考；它不提供液体量、速率或个体化管理计划。

Core questions

• 手术期间输注静脉液体的生理目标是什么？
• 如何评估液体反应性，以及它为何重要？
• 平衡晶体液和生理盐水有何不同，证据表明了什么？
• 什么是目标导向血流动力学治疗，其证据强度如何？

Key concepts

• 血管内容量和组织灌注
• 液体反应性和Frank-Starling关系
• 晶体液与胶体液；平衡溶液与生理盐水
• 目标导向（心输出量指导）血流动力学治疗
• 作为滴定目标的功能性血流动力学变量
• 复苏不足和复苏过度的风险

Mechanisms

液体管理基于Frank-Starling关系：增加心脏前负荷仅在心脏在曲线陡峭部分运行时才能提高行程量，因此液体反应性患者能从容量中获得输出，而非反应性患者则不能。评估反应性——越来越多地使用动态指标而非静态压力——旨在仅在液体能改善输出时才给予液体，因为液体不足和过量都会造成伤害。液体的选择也很重要：大量富含氯的生理盐水可导致高氯性酸中毒，这促使人们将其与平衡晶体液进行比较。目标导向治疗通过滴定液体，有时还包括血管活性剂或正性肌力剂，以维持行程量或心输出量等监测目标，旨在使氧输送与需求相匹配，从而实现优化。

Clinical relevance

围手术期液体和血流动力学策略影响灌注，是围手术期医学的一个主要主题，液体过少和过多都与并发症相关。本条目描述了概念并总结了试验证据以供参考；它不为任何患者指定液体选择、容量、目标或治疗。

Evidence & guidelines

一项针对胃肠道大手术中以心输出量为指导的血流动力学治疗的随机试验和随附的系统评价发现，主要结局没有明确的减少，这说明了目标导向治疗的证据尚不确定。系统评价支持使用动态指标而非静态压力来预测液体反应性。比较平衡晶体液和生理盐水的大型随机试验为液体类型之争提供了信息。本主题总结了这些证据，而不是推荐某种策略。

History

近几十年来，围手术期液体实践从固定的、大方的方案转向个体化的、基于反应性的滴定，这得益于侵入性较小的心输出量监测。目标导向血流动力学治疗在众多试验中进行了研究，结果喜忧参半，同时进行的大型试验重新审视了关于液体类型的长期假设，比较了平衡溶液和生理盐水。

Debates

目标导向血流动力学治疗是否能改善结局？

以心输出量为指导的液体和血流动力学优化试验结果不一致，一项主要的随机试验和系统评价未能确定其主要结局的明确益处，使得该方法的价值和最佳应用仍存在争议。

平衡晶体液还是生理盐水？

对富含氯的生理盐水可能导致高氯性酸中毒和危害的担忧促使人们将其与平衡晶体液进行大规模随机比较，其研究结果为复苏液的选择提供了信息，但尚未完全解决这一选择问题。

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

什么是液体反应性？

液体反应性是指循环的一种特性，即输注静脉液体能显著增加行程量或心输出量；评估液体反应性旨在识别将从液体中获益的患者，并避免对那些不会获益的患者输注液体。

什么是目标导向血流动力学治疗？

它是一种将液体，有时还有血管活性剂或正性肌力剂，滴定到监测到的循环目标（如行程量或心输出量）的方法，旨在优化氧输送；其益处的证据喜忧参半。