冠状动脉疾病与稳定型心绞痛

冠状动脉疾病（CAD）管理涉及对冠状动脉粥样硬化性狭窄患者的长期护理，这种狭窄可导致稳定型心绞痛——一种可预测的、劳力性胸部不适，源于心肌缺血。一旦排除急性事件，管理便成为一项慢性二级预防任务，其核心是减少未来的心血管事件和控制症状。

Definition

冠状动脉疾病和稳定型心绞痛管理是对慢性动脉粥样硬化性冠状动脉疾病患者进行持续护理中的纵向二级预防和症状控制，结合了风险因素修正、抗心绞痛和预防性治疗，以及——在特定情况下——血运重建。

Scope

本条目描述了稳定型冠状动脉疾病（慢性冠脉综合征）长期护理管理的概念基础：需求-缺血机制、症状缓解和事件预防目标，以及比较药物治疗与血运重建的里程碑式试验和指南。它是一个参考性导向，不提供个体化治疗、药物或操作指导。

Core questions

• 冠状动脉粥样硬化如何产生稳定型劳力性心绞痛？
• 一旦排除急性事件，慢性冠状动脉疾病管理的目标是什么？
• 在稳定型疾病中，血运重建何时能比最佳药物治疗带来额外益处？
• 二级预防如何与糖尿病、高血压和血脂管理相结合？

Key concepts

• 冠状动脉粥样硬化
• 心肌缺血与供需失衡
• 稳定型心绞痛
• 慢性冠脉综合征
• 最佳药物治疗
• 血运重建（PCI和CABG）
• 二级预防和风险因素修正

Mechanisms

动脉粥样硬化斑块使冠状动脉狭窄，限制了劳力时所需的血流量增加；当需求超过供给时，短暂性心肌缺血会产生心绞痛。慢性管理通过风险因素控制和预防性治疗来针对潜在的动脉粥样硬化过程，而抗心绞痛治疗则解决供需不匹配问题。血运重建可以缓解限制血流的病变，但在稳定型疾病中，其对硬性结局的影响比对症状的影响更为有限。

Clinical relevance

稳定型冠状动脉疾病是基层医疗中常见且需要共同管理的慢性疾病，其长期二级预防显著影响心血管结局，使其成为核心慢性病主题。本条目解释了这种管理是如何构思并得到证据支持的；它不是个体化诊断、药物选择或手术决策的基础。

Epidemiology

冠状动脉疾病是全球死亡和残疾的主要原因，也是全球心血管疾病负担的重要组成部分。它与慢性病护理中管理的其他疾病共享可改变的风险因素——吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病和缺乏体育锻炼，并且经常与这些疾病同时发生。

Evidence & guidelines

COURAGE试验（Boden及其同事，2007年）以及后来的ISCHEMIA试验（Maron及其同事，2020年）表明，对于许多稳定型冠状动脉疾病患者，最佳药物治疗的初始策略在预防主要事件方面可获得与常规早期血运重建相当的结果，而血运重建可以改善症状。2019年ESC慢性冠脉综合征指南（Knuuti及其同事）将这些证据整合到一个强调风险评估、预防和个体化血运重建使用的框架中。

History

稳定型心绞痛长期以来被机械地理解为一种血流限制问题，这促使人们期望通过开通狭窄的动脉来改善结局。自2007年以来的随机试验——COURAGE，随后是ISCHEMIA——通过显示最佳药物治疗与常规早期血运重建在稳定型疾病中具有可比的事件发生率，挑战了常规早期血运重建，将慢性冠状动脉疾病重新定义为一种主要以药物治疗为主的二级预防疾病，并促使稳定型CAD被重新概念化为“慢性冠脉综合征”。

Debates

稳定型冠状动脉疾病的血运重建与最佳药物治疗之争

试验表明，对于许多稳定型疾病患者，初始药物治疗在预防主要事件方面与早期血运重建同样有效，而早期血运重建主要改善症状；血运重建在稳定型疾病中的适当作用和时机仍存在积极争议。

Key figures

• William E. Boden
• David J. Maron
• Judith S. Hochman
• Juhani Knuuti

Seminal works

• boden-2007
• maron-2020
• knuuti-2019

Frequently asked questions

稳定型心绞痛和心脏病发作有什么区别？

稳定型心绞痛是可预测的、劳力性胸部不适，源于可逆性心肌缺血，休息后可缓解；而心脏病发作（急性冠脉综合征）涉及急性动脉破裂导致的持续性缺血，是一种医疗急症；本条目关注的是慢性、稳定型疾病。

开通狭窄的冠状动脉是否总能改善稳定型疾病的结局？

不一定。COURAGE和ISCHEMIA等试验发现，对于许多稳定型冠状动脉疾病患者，最佳药物治疗在预防主要事件方面与早期血运重建同样有效，而早期血运重建主要有助于改善症状；决策是个体化的。