Thuốc cường giao cảm và thuốc tăng co bóp cơ tim

Thuốc cường giao cảm và thuốc tăng co bóp cơ tim là các nhóm thuốc làm tăng lực hoặc tốc độ co bóp của tim và điều hòa trương lực mạch máu, bằng cách bắt chước hệ thống thần kinh giao cảm tại các thụ thể adrenergic hoặc tác động lên bộ máy co bóp của tế bào cơ tim. Nhóm này bao gồm các catecholamine, thuốc ức chế phosphodiesterase, glycoside tim và các chất nhạy cảm calci mới hơn, đóng vai trò trung tâm trong dược lý học của suy tim cấp và sốc tuần hoàn.

Definition

Thuốc cường giao cảm là các tác nhân tái tạo hoặc tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thường thông qua các thụ thể adrenergic; thuốc tăng co bóp dương tính (thuốc trợ tim) là các loại thuốc làm tăng lực co bóp của cơ tim, dù bằng cách kích thích adrenergic, ức chế sự phân hủy nucleotide vòng, ức chế ATPase natri-kali, hoặc làm tăng độ nhạy cảm của protein co bóp đối với calci.

Scope

Lĩnh vực này định hướng người đọc đến các tác nhân làm tăng khả năng co bóp của tim (tăng co bóp dương tính) và các thuốc cường giao cảm tác động lên thụ thể adrenergic để ảnh hưởng đến tim và mạch máu. Nó nhóm bốn chủ đề — thuốc catecholamine, thuốc ức chế phosphodiesterase, glycoside tim và các thuốc tăng co bóp khác (đáng chú ý là các chất nhạy cảm calci) — theo các cơ chế tác dụng riêng biệt của chúng. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục về dược lý học, không phải hướng dẫn lâm sàng, và không bao gồm liều lượng hoặc khuyến nghị điều trị cá nhân hóa.

Sub-topics

• Glycoside Tim mạch
• Thuốc Catecholamine
• Các Tác Nhân Tăng Sức Co Bóp Khác
• Thuốc ức chế Phosphodiesterase

Core questions

• Bằng những cơ chế phân tử riêng biệt nào mà các loại thuốc làm tăng khả năng co bóp của cơ tim?
• Các phân nhóm thụ thể adrenergic (alpha-1, beta-1, beta-2, dopaminergic) liên quan như thế nào đến các tác dụng tim mạch của thuốc cường giao cảm?
• Tại sao hầu hết các thuốc tăng co bóp dương tính không cải thiện, và một số còn làm xấu đi, sự sống còn lâu dài ở bệnh nhân suy tim?
• Vai trò hội tụ của calci nội bào và AMP vòng thống nhất các nhóm thuốc không đồng nhất này như thế nào?

Key concepts

• Tăng co bóp dương tính (tăng lực co bóp)
• Thụ thể adrenergic (alpha-1, beta-1, beta-2) và thụ thể dopaminergic
• Tín hiệu AMP vòng và protein kinase A
• Xử lý calci nội bào và ATPase natri-kali
• Nhạy cảm calci của các protein co bóp
• Tăng co bóp so với tăng nhịp tim và sự đánh đổi nhu cầu oxy cơ tim
• Cơ chế cường giao cảm so với cơ chế tăng co bóp trực tiếp (hậu thụ thể)

Mechanisms

Các tác nhân trong lĩnh vực này đều tác động đến calci nội bào, yếu tố thúc đẩy sự co bóp của tim, nhưng thông qua các con đường khác nhau. Catecholamine và các chất chủ vận adrenergic khác kích thích thụ thể beta-1, làm tăng AMP vòng thông qua adenylyl cyclase liên kết Gs và tăng lượng calci đi vào cũng như lực co bóp; các tác động alpha và beta-2 của chúng bổ sung thêm các hiệu ứng mạch máu. Thuốc ức chế phosphodiesterase-3 ngăn chặn sự phân hủy AMP vòng, tạo ra tác dụng tăng co bóp và giãn mạch mà không cần gắn trực tiếp vào thụ thể. Glycoside tim ức chế ATPase natri-kali ở màng tế bào, gián tiếp làm tăng calci nội bào thông qua bộ trao đổi natri-calci. Các chất nhạy cảm calci như levosimendan làm tăng khả năng đáp ứng của các protein co bóp đối với lượng calci hiện có. Bởi vì tăng khả năng co bóp làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và, đối với các tác nhân phụ thuộc AMP vòng, có thể thúc đẩy loạn nhịp tim, nhóm thuốc này minh họa một sự đánh đổi dược lý học lặp đi lặp lại giữa lợi ích huyết động ngắn hạn và rủi ro dài hạn.

Clinical relevance

Những tác nhân này là một phần của từ vựng dược lý học về suy tim cấp và sốc, và việc hiểu các cơ chế của chúng là nền tảng để đánh giá các thử nghiệm tim mạch. Một chủ đề nhất quán trong các bằng chứng là các loại thuốc cải thiện khả năng co bóp cấp tính nhìn chung không cải thiện sự sống còn khi dùng mãn tính, đây bản thân nó là một bài học khái niệm quan trọng. Mục này mô tả các cơ chế và cấu trúc của bằng chứng; nó không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân, và không chứa thông tin về liều lượng.

Evidence & guidelines

Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn định hình cách hiểu về lĩnh vực thuốc này: thử nghiệm Digitalis Investigation Group về digoxin, PROMISE và OPTIME-CHF cho milrinone, SURVIVE cho levosimendan so với dobutamine, và so sánh SOAP II giữa dopamine và norepinephrine trong sốc. Hướng dẫn suy tim hiện đại, chẳng hạn như hướng dẫn suy tim ESC 2021, tóm tắt vai trò hạn chế và chủ yếu hỗ trợ của các tác nhân này. Nội dung hướng dẫn ở đây chỉ được trích dẫn để định hướng và không được sao chép thành khuyến nghị.

History

Dược lý học của lĩnh vực này bắt đầu với bản tường thuật năm 1785 của William Withering về cây mao địa hoàng (digitalis) để điều trị phù thũng, nghiên cứu hệ thống đầu tiên về một glycoside tim. Dược lý học adrenergic được định hình lại vào năm 1948 khi Raymond Ahlquist đề xuất các thụ thể adrenergic alpha và beta, và việc mô tả phân tử sau này của các thụ thể đó (công trình liên quan đến Robert Lefkowitz và các đồng nghiệp) đã giải thích các tác động đặc hiệu dưới nhóm của các thuốc cường giao cảm. Các thuốc ức chế phosphodiesterase và các chất nhạy cảm calci xuất hiện vào cuối thế kỷ XX như những nỗ lực để đạt được tác dụng tăng co bóp thông qua các cơ chế hậu thụ thể, và các thử nghiệm sống còn sau đó đã định hình lại vai trò của toàn bộ nhóm thuốc.

Debates

Có nên sử dụng thuốc tăng co bóp dương tính ngoài việc hỗ trợ huyết động ngắn hạn không?

Lợi ích co bóp cấp tính đã nhiều lần không chuyển thành lợi ích sống còn, và một số tác nhân làm tăng tỷ lệ tử vong khi sử dụng mãn tính, do đó vai trò lâu dài của tác dụng tăng co bóp vẫn còn gây tranh cãi và thường chỉ giới hạn trong các bối cảnh bắc cầu hoặc giảm nhẹ.

Key figures

• William Withering
• Raymond Ahlquist
• Robert Lefkowitz

Seminal works

• de-backer-2010
• mcdonagh-2021
• lymperopoulos-2013

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thuốc cường giao cảm và thuốc tăng co bóp là gì?

Thuốc cường giao cảm bắt chước hệ thống thần kinh giao cảm bằng cách tác động lên các thụ thể adrenergic; thuốc tăng co bóp là bất kỳ loại thuốc nào làm thay đổi lực co bóp. Nhiều thuốc cường giao cảm (như catecholamine) là thuốc tăng co bóp dương tính, nhưng thuốc tăng co bóp cũng bao gồm các tác nhân như glycoside tim và các chất nhạy cảm calci hoạt động thông qua các cơ chế không adrenergic.

Tại sao các loại thuốc tăng co bóp dương tính thường không cải thiện sự sống còn?

Hầu hết các thuốc tăng co bóp dương tính làm tăng khả năng co bóp bằng cách tăng calci nội bào hoặc AMP vòng, điều này cũng làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và nguy cơ loạn nhịp tim; trong một số thử nghiệm lớn, những tác dụng này đã bù đắp lợi ích huyết động, do đó việc sử dụng mãn tính nhìn chung không kéo dài, và đôi khi còn rút ngắn, sự sống còn.