Các Chương trình Kiểm soát Bệnh Lao

Các chương trình kiểm soát bệnh lao (TB) tổ chức việc phát hiện, điều trị và phòng ngừa bệnh lao trong cộng đồng, với vai trò trung tâm của các y tá cộng đồng và y tế công cộng trong việc tìm kiếm ca bệnh, hỗ trợ tuân thủ điều trị trong nhiều tháng, sàng lọc người tiếp xúc và quản lý nhiễm trùng tiềm ẩn. Vì bệnh lao lây lan qua đường không khí và đòi hỏi điều trị kéo dài, cần có các chương trình bền vững, có tổ chức thay vì điều trị riêng lẻ để kiểm soát bệnh.

Definition

Chương trình kiểm soát bệnh lao là một nỗ lực y tế công cộng có tổ chức nhằm giảm lây truyền và gánh nặng bệnh lao thông qua việc tìm kiếm ca bệnh có hệ thống, điều trị hoàn chỉnh và hỗ trợ bệnh hoạt động, điều tra người tiếp xúc, sàng lọc và điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn, và kiểm soát nhiễm trùng, thường được thực hiện như một chương trình quốc gia.

Scope

Chủ đề này bao gồm cấu trúc và logic của việc kiểm soát bệnh lao có tổ chức: tìm kiếm ca bệnh chủ động và thụ động, điều trị có giám sát hoặc hỗ trợ để đảm bảo hoàn thành, điều tra người tiếp xúc, sàng lọc và điều trị nhiễm trùng lao tiềm ẩn, kiểm soát nhiễm trùng và quản lý bệnh kháng thuốc. Đây là một định hướng tham khảo về kiểm soát bệnh lao như một lĩnh vực y tế công cộng và điều dưỡng, không phải là một phác đồ lâm sàng; nó không đưa ra phác đồ, liều lượng hoặc lời khuyên cá nhân hóa.

Core questions

• Tại sao bệnh lao cần một chương trình có tổ chức, bền vững thay vì chỉ điều trị các ca bệnh riêng lẻ?
• Các yếu tố cốt lõi — tìm kiếm ca bệnh, điều trị hỗ trợ đến khi hoàn thành, điều tra người tiếp xúc và quản lý nhiễm trùng tiềm ẩn — kết hợp với nhau như thế nào để làm gián đoạn sự lây truyền?
• Vai trò của y tá trong toàn bộ chu trình chăm sóc bệnh lao, từ phát hiện đến hoàn thành điều trị là gì?

Key concepts

• Nhiễm lao hoạt động so với nhiễm lao tiềm ẩn
• Lây truyền qua đường không khí
• Tìm kiếm ca bệnh (chủ động và thụ động)
• Điều trị trực tiếp có giám sát và hỗ trợ
• Tuân thủ và hoàn thành điều trị
• Điều tra người tiếp xúc
• Sàng lọc và điều trị dự phòng nhiễm lao tiềm ẩn
• Bệnh lao kháng thuốc

Mechanisms

Kiểm soát bệnh lao làm gián đoạn chu trình lây truyền qua đường không khí được duy trì bởi các ca bệnh phổi truyền nhiễm. Việc tìm kiếm và điều trị các ca bệnh hoạt động nhanh chóng làm cho chúng không còn khả năng lây nhiễm và ngăn chặn sự lây lan tiếp theo, trong khi đảm bảo hoàn thành điều trị sẽ ngăn ngừa tái phát và sự xuất hiện của kháng thuốc — đây là lý do cho việc điều trị có giám sát hoặc được hỗ trợ. Điều tra người tiếp xúc xác định những người mới tiếp xúc, một phần trong số họ mang nhiễm trùng tiềm ẩn có thể tiến triển thành bệnh hoạt động sau này; điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn ở những người có nguy cơ làm giảm nguồn dự trữ các ca bệnh trong tương lai này (Sterling, 2020). Xác suất và thời gian tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn sang bệnh hoạt động, mà các chương trình phải mô hình hóa và nhắm mục tiêu, bản thân nó là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực (Menzies, 2018).

Clinical relevance

Các y tá cộng đồng và y tế công cộng xác định các trường hợp nghi ngờ, hỗ trợ tuân thủ trong suốt quá trình điều trị dài ngày, tiến hành điều tra người tiếp xúc, cung cấp sàng lọc nhiễm trùng tiềm ẩn và điều trị dự phòng, đồng thời áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng qua đường không khí. Việc hiểu tại sao việc hoàn thành điều trị và truy tìm người tiếp xúc lại quan trọng giúp họ duy trì các chương trình và giảm kháng thuốc. Mục này mô tả khung kiểm soát ở cấp độ tham khảo và không phải là nguồn cung cấp tiêu chí chẩn đoán, phác đồ hoặc hướng dẫn điều trị cá nhân hóa, những điều này tuân theo các hướng dẫn hiện hành về bệnh lao.

Epidemiology

Bệnh lao vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do một tác nhân truyền nhiễm duy nhất trên toàn thế giới, với gánh nặng tập trung ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình và được khuếch đại bởi đồng nhiễm HIV và kháng thuốc. Kiểm soát phụ thuộc vào toàn bộ chu trình chăm sóc — phát hiện, hoàn thành điều trị và phòng ngừa — và điều trị không đầy đủ thúc đẩy bệnh kháng thuốc, khó kiểm soát và tốn kém hơn (Sterling, 2020; Chiến lược Chấm dứt Bệnh lao của WHO, 2015).

History

Kiểm soát bệnh lao đã phát triển từ việc cách ly tại bệnh viện điều dưỡng trong thời kỳ tiền kháng sinh đến hóa trị liệu kết hợp hiệu quả từ giữa thế kỷ XX. Việc nhận ra rằng điều trị không đầy đủ đã tạo ra kháng thuốc đã dẫn đến liệu pháp điều trị trực tiếp có giám sát và chiến lược DOTS, sau đó được mở rộng bởi các chiến lược Stop TB và End TB của WHO, bổ sung quản lý nhiễm trùng tiềm ẩn, chăm sóc bệnh lao kháng thuốc và mục tiêu chấm dứt dịch bệnh lao (Chiến lược Chấm dứt Bệnh lao của WHO, 2015).

Debates

Nên hỗ trợ tuân thủ điều trị như thế nào?

Liệu pháp điều trị trực tiếp có giám sát từ lâu đã là mặc định, nhưng tính chấp nhận và hiệu quả của nó so với các hình thức hỗ trợ ít hạn chế hơn, lấy bệnh nhân làm trung tâm (bao gồm cả công nghệ tuân thủ kỹ thuật số) đang được tranh luận, với sự cân bằng giữa việc đảm bảo hoàn thành và tôn trọng quyền tự chủ và khả năng tiếp cận khác nhau tùy theo từng bối cảnh.

Nên sàng lọc và điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn cho ai?

Việc nhắm mục tiêu điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn đòi hỏi phải ước tính ai sẽ tiến triển thành bệnh hoạt động; sự không chắc chắn về tỷ lệ tiến triển và các giả định trong mô hình lây truyền làm phức tạp việc quyết định nhóm nào cần ưu tiên điều trị dự phòng.

Seminal works

• sterling-2020
• menzies-2018
• who-end-tb-strategy

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa bệnh lao tiềm ẩn và bệnh lao hoạt động là gì?

Trong nhiễm lao tiềm ẩn, người bệnh mang vi khuẩn nhưng không bị bệnh và không có khả năng lây nhiễm; trong bệnh lao hoạt động, bệnh biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng và, khi ở phổi, có thể lây truyền cho người khác. Các chương trình kiểm soát vừa điều trị các trường hợp hoạt động vừa, ở những người có nguy cơ được chọn, điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn để ngăn ngừa bệnh hoạt động trong tương lai.

Tại sao việc hoàn thành điều trị bệnh lao lại quan trọng đến vậy?

Điều trị bệnh lao kéo dài hàng tháng, và việc ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến tái phát và phát triển các chủng kháng thuốc khó điều trị hơn; do đó, việc hỗ trợ bệnh nhân hoàn thành toàn bộ liệu trình là trung tâm của việc kiểm soát, đây là lý do đằng sau liệu pháp điều trị trực tiếp có giám sát và các phương pháp hỗ trợ tuân thủ khác.