Giai đoạn 3 của chuyển dạ: Sổ rau và quản lý

Giai đoạn 3 của chuyển dạ là khoảng thời gian từ khi em bé chào đời cho đến khi sổ rau và màng rau. Việc chăm sóc trong giai đoạn này là một trọng tâm trong thực hành hộ sinh vì cách quản lý nó ảnh hưởng đến nguy cơ băng huyết sau sinh, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.

Definition

Giai đoạn 3 của chuyển dạ là khoảng thời gian từ khi sinh em bé cho đến khi sổ rau và màng rau; việc quản lý giai đoạn này đề cập đến việc chăm sóc được cung cấp trong khoảng thời gian này để hỗ trợ sổ rau và giảm nguy cơ băng huyết sau sinh.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý học của sự bong và sổ rau, sự tương phản giữa quản lý tích cực và quản lý chờ đợi (sinh lý) của giai đoạn 3, các thành phần của quản lý tích cực (thuốc co hồi tử cung dự phòng, quản lý dây rốn và kéo dây rốn có kiểm soát), và thời điểm kẹp dây rốn. Đây là một tổng quan tham khảo và không đưa ra liều lượng hoặc hướng dẫn quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Những quá trình sinh lý nào dẫn đến sự bong và sổ rau?
• Quản lý tích cực và quản lý chờ đợi giai đoạn 3 khác nhau như thế nào, và tác động của chúng là gì?
• Các thành phần của quản lý tích cực là gì và bằng chứng đằng sau mỗi thành phần?
• Thời điểm kẹp dây rốn ảnh hưởng đến kết quả của mẹ và trẻ sơ sinh như thế nào?

Key concepts

• Bong và sổ rau
• Quản lý tích cực giai đoạn 3
• Quản lý chờ đợi (sinh lý)
• Thuốc co hồi tử cung dự phòng (ví dụ: oxytocin)
• Kéo dây rốn có kiểm soát
• Thời điểm kẹp dây rốn
• Phòng ngừa băng huyết sau sinh
• Trương lực tử cung và co hồi tử cung

Mechanisms

Sau khi em bé chào đời, sự co bóp tử cung tiếp tục làm giảm diện tích bám của rau, khiến rau bong ra khỏi thành tử cung và được tống ra ngoài, trong khi sự co bóp của cơ tử cung chèn ép các động mạch xoắn để hạn chế mất máu. Quản lý tích cực tìm cách tăng cường và đẩy nhanh quá trình này: một loại thuốc co hồi tử cung dự phòng như oxytocin làm tăng cường co bóp tử cung (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018), và kéo dây rốn có kiểm soát hỗ trợ sổ rau đã bong; cùng nhau, những biện pháp này làm giảm mất máu so với quản lý chờ đợi (Begley et al., 2019). Thời điểm kẹp dây rốn ảnh hưởng đến việc truyền máu từ rau thai sang trẻ sơ sinh (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Vì băng huyết sau sinh là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ, việc quản lý giai đoạn 3 là một thành phần ưu tiên cao trong chăm sóc trong chuyển dạ, và thuốc co hồi tử cung dự phòng được khuyến nghị rộng rãi để phòng ngừa (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). Việc lựa chọn giữa quản lý tích cực và chờ đợi cũng như thời điểm kẹp dây rốn liên quan đến việc cân bằng các yếu tố liên quan đến mẹ và trẻ sơ sinh. Mục này mô tả các phương pháp tiếp cận này ở cấp độ tham khảo và không cung cấp liều lượng hoặc hướng dẫn cá nhân hóa.

Epidemiology

Băng huyết sau sinh làm phức tạp một tỷ lệ đáng kể các ca sinh và là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong mẹ, với gánh nặng lớn nhất ở các khu vực có nguồn lực hạn chế. Việc áp dụng quản lý tích cực và thuốc co hồi tử cung dự phòng, cũng như các thực hành liên quan đến kẹp dây rốn, thay đổi tùy theo bối cảnh và đã thay đổi theo thời gian khi bằng chứng và hướng dẫn đã phát triển.

Evidence & guidelines

Các đánh giá hệ thống của Cochrane cho thấy quản lý tích cực làm giảm nguy cơ băng huyết sau sinh nghiêm trọng so với quản lý chờ đợi, mặc dù có một số đánh đổi (Begley et al., 2019); oxytocin dự phòng làm giảm băng huyết sau sinh (Salati et al., 2019); và một phân tích tổng hợp mạng lưới so sánh các loại thuốc co hồi tử cung để phòng ngừa (Gallos et al., 2018). Bằng chứng về việc kẹp dây rốn muộn (thay vì sớm) cung cấp thông tin cho thực hành sơ sinh (McDonald & Middleton, 2008). WHO (2018) khuyến nghị sử dụng thuốc co hồi tử cung dự phòng cho tất cả các ca sinh.

History

Quản lý tích cực giai đoạn 3 được phát triển và thúc đẩy trong suốt cuối thế kỷ XX như một phương tiện để giảm băng huyết sau sinh, và các thử nghiệm lớn cùng các đánh giá hệ thống sau đó đã làm rõ lợi ích của nó và sự đóng góp của từng thành phần riêng lẻ. Thời điểm kẹp dây rốn, vốn được thực hiện sớm trong một thời gian dài, đã được xem xét lại khi bằng chứng tích lũy ủng hộ việc kẹp dây rốn muộn để mang lại lợi ích cho trẻ sơ sinh, dẫn đến các hướng dẫn sửa đổi.

Debates

Thành phần nào của quản lý tích cực mang lại lợi ích chính?

Quản lý tích cực bao gồm thuốc co hồi tử cung, kéo dây rốn và (trong lịch sử) kẹp dây rốn sớm; nghiên cứu đã cố gắng làm rõ thành phần nào làm giảm băng huyết, và việc kẹp dây rốn sớm phần lớn đã được loại bỏ để ủng hộ việc kẹp dây rốn muộn.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa quản lý tích cực và quản lý chờ đợi giai đoạn 3 là gì?

Quản lý tích cực sử dụng thuốc co hồi tử cung dự phòng, quản lý dây rốn và kéo dây rốn có kiểm soát để đẩy nhanh quá trình sổ rau và giảm mất máu, trong khi quản lý chờ đợi (sinh lý) chờ đợi sự sổ rau tự nhiên mà không có các can thiệp này.

Tại sao việc quản lý giai đoạn 3 được coi là quan trọng?

Vì băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, và cách quản lý giai đoạn 3 – đặc biệt là việc sử dụng thuốc co hồi tử cung dự phòng – ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ chảy máu nghiêm trọng.