Sốc, Mất nước và Xử trí Dịch và Điện giải

Sốc là tình trạng tuần hoàn không cung cấp đủ oxy và chất dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu của các mô; ở trẻ em, sốc thường do mất dịch (như mất nước do viêm dạ dày ruột) hoặc do nhiễm trùng (sốc nhiễm khuẩn). Vì trẻ em bù trừ cho tình trạng mất dịch cho đến khi suy sụp đột ngột, việc nhận biết sốc sớm và hiểu cách phục hồi dịch và điện giải là rất quan trọng trong chăm sóc cấp cứu nhi khoa.

Definition

Sốc nhi khoa là tình trạng tưới máu mô và cung cấp oxy không đủ so với nhu cầu chuyển hóa ở trẻ em, thường gặp nhất là sốc giảm thể tích (bao gồm mất nước) hoặc sốc phân bố (bao gồm sốc nhiễm khuẩn) về nguyên nhân; việc xử trí tập trung vào việc phục hồi thể tích nội mạch và điều chỉnh các rối loạn dịch và điện giải.

Scope

Chủ đề này bao gồm các loại và sinh lý bệnh của sốc nhi khoa, nhận biết lâm sàng tình trạng mất nước, các nguyên tắc phân biệt bù nước đường uống với đường tĩnh mạch, và cơ sở lý luận đằng sau việc xử trí dịch và điện giải. Đây là một cái nhìn tổng quan mang tính giáo dục về các cơ chế và bằng chứng, không đưa ra các thể tích dịch, tốc độ truyền, mục tiêu điện giải hoặc hướng dẫn điều trị cá thể hóa.

Core questions

• Điều gì phân biệt sốc bù trừ với sốc mất bù ở trẻ em?
• Mất nước được nhận biết lâm sàng như thế nào, và độ tin cậy của các dấu hiệu riêng lẻ là bao nhiêu?
• Khi nào bù nước đường uống là một lựa chọn thay thế cho dịch truyền tĩnh mạch ở trẻ em?
• Những nguyên tắc sinh lý nào hướng dẫn việc xử trí dịch và điện giải trong sốc và mất nước ở trẻ em?

Key concepts

• Sốc giảm thể tích
• Sốc phân bố và sốc nhiễm khuẩn
• Sốc bù trừ so với sốc mất bù
• Các dấu hiệu lâm sàng của mất nước
• Liệu pháp bù nước đường uống
• Hồi sức dịch truyền tĩnh mạch
• Cân bằng dịch và điện giải
• Dung dịch tinh thể so với dung dịch keo

Mechanisms

Sốc xảy ra khi cung cấp oxy giảm xuống dưới nhu cầu của mô. Trong sốc giảm thể tích, mất dịch làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim; trẻ em ban đầu duy trì huyết áp thông qua tăng nhịp tim và co mạch (sốc bù trừ) và có thể suy sụp đột ngột khi các cơ chế này thất bại (Weiss, 2020). Trong sốc nhiễm khuẩn, giãn mạch do nhiễm trùng, rò rỉ mao mạch và suy tim làm suy giảm tưới máu mặc dù thể tích đủ hoặc tăng (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). Mất nước phản ánh sự thiếu hụt tích lũy của nước và điện giải; các dấu hiệu lâm sàng như thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, độ đàn hồi da bất thường và thay đổi hô hấp giúp ước tính mức độ nghiêm trọng, mặc dù không có dấu hiệu đơn lẻ nào là quyết định (Steiner, 2004). Phục hồi tưới máu bao gồm thay thế thể tích nội mạch và điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan, với việc lựa chọn dịch hồi sức là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực (Myburgh, 2013).

Clinical relevance

Mất nước và sốc là một trong những vấn đề sinh lý cấp tính phổ biến nhất ở trẻ em trên toàn thế giới, và các nguyên tắc ở đây là cơ sở để các bác sĩ lâm sàng hình thành khái niệm về suy tuần hoàn (Steiner, 2004; Weiss, 2020). Mục này mang tính giáo dục; nó không chỉ định lựa chọn dịch, thể tích, tốc độ truyền hoặc điều chỉnh điện giải cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Epidemiology

Viêm dạ dày ruột cấp với mất nước là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật ở trẻ em và là lý do chính cho các lần khám cấp cứu và nhập viện trên toàn cầu, và nhiễm trùng huyết vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). Mất nước nặng và sốc nhiễm khuẩn ảnh hưởng không cân xứng đến trẻ nhỏ và các khu vực có nguồn lực hạn chế.

Evidence & guidelines

Việc nhận biết lâm sàng tình trạng mất nước đã được xem xét một cách có hệ thống, cho thấy rằng sự kết hợp của các dấu hiệu hoạt động tốt hơn bất kỳ dấu hiệu đơn lẻ nào (Steiner, 2004). Một đánh giá của Cochrane đã so sánh bù nước đường uống và đường tĩnh mạch cho viêm dạ dày ruột ở trẻ em, ủng hộ bù nước đường uống cho nhiều trường hợp (Bellemare, 2003). Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết cung cấp hướng dẫn cụ thể cho nhi khoa về sốc nhiễm khuẩn (Weiss, 2020), được xây dựng dựa trên các định nghĩa đồng thuận về nhiễm trùng huyết ở trẻ em (Goldstein, 2005). Sinh lý học so sánh của các dịch hồi sức được Myburgh và Mythen (2013) xem xét.

History

Sự hiểu biết về sốc như một tình trạng suy tưới máu và sự phát triển của liệu pháp bù nước đường uống vào thế kỷ XX đã làm thay đổi việc xử trí mất nước ở trẻ em, đặc biệt trong bệnh tiêu chảy. Các định nghĩa đồng thuận về nhiễm trùng huyết ở trẻ em (Goldstein, 2005) và các tài liệu liên tiếp của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết (Weiss, 2020) sau đó đã chuẩn hóa khung khái niệm cho sốc phân bố ở trẻ em.

Debates

Hồi sức dịch nên tích cực đến mức nào trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em?

Sự cân bằng giữa việc mở rộng thể tích nhanh chóng để phục hồi tưới máu và nguy cơ quá tải dịch, đặc biệt ở một số môi trường, là một lĩnh vực đang tiếp tục được bổ sung bằng chứng và tinh chỉnh hướng dẫn.

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

Tại sao huyết áp của trẻ có thể vẫn bình thường ngay cả khi bị sốc nặng?

Trẻ em bù trừ cho suy tuần hoàn bằng cách tăng nhịp tim và co mạch máu, thường duy trì huyết áp cho đến giai đoạn muộn; huyết áp giảm là một dấu hiệu muộn và đáng ngại, đó là lý do tại sao các dấu hiệu sớm hơn của tưới máu kém được nhấn mạnh.

Bù nước đường uống có đủ cho một trẻ bị mất nước không?

Đối với nhiều trẻ bị mất nước nhẹ đến trung bình do viêm dạ dày ruột, bằng chứng được xem xét trong phân tích của Cochrane ủng hộ bù nước đường uống như một lựa chọn thay thế hiệu quả cho dịch truyền tĩnh mạch, mặc dù các trường hợp nặng và một số tình trạng nhất định đòi hỏi các phương pháp tiếp cận khác.